Trong quá trình hành nghề, để điều trị các tình trạng bệnh lý khác nhau, bác sĩ da liễu thường xuyên sử dụng các loại thuốc và phương pháp điều trị kê đơn theo cách dùng không theo hướng dẫn trên nhãn (off-label), tức là kê đơn một thuốc theo cách dùng khác mà không theo các chỉ định đã được phê duyệt bởi cơ quan quản lý dược.

Tuy nhiên, những người thanh toán bên thứ ba thường sử dụng việc không có sự chấp thuận chính thức của Cơ quan Quản lý Thực – Dược phẩm (FDA) cho một phương pháp điều trị, thiết bị hoặc các loại thuốc như một lời biện minh cho việc từ chối thanh toán chi phí điều trị, thiết bị hoặc các thuốc nói trên.

Những chỉ định off-label phải dựa vào bằng chứng khoa học

Gần đây, Ban cố vấn của Hiệp hội Da liễu Hoa Kỳ (AADA) đã đưa ra giải pháp đề cập đến chính sách của AADA về việc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn trên nhãn.

Cụ thể, nghị quyết này công nhận thẩm quyền ra quyết định lâm sàng của bác sĩ và khả năng của bác sĩ trong việc sử dụng các sản phẩm thuốc hoặc thiết bị y tế được FDA chấp thuận cho các chỉ định không theo hướng dẫn trên nhãn khi việc sử dụng đó dựa trên bằng chứng khoa học và/hoặc quan điểm y khoa đúng đắn.

Sau đó nghị quyết phản đối các hạn chế của bảo hiểm khi chi trả cho việc kê đơn thuốc “off-label”, khi việc kê đơn thuốc hoặc sử dụng thiết bị đó đã được phổ biến rộng rãi trong cộng đồng và được chứng minh độ an toàn và hiệu quả trên một vấn đề về da cụ thể.

Dựa trên giải pháp của AADA, chúng tôi cung cấp dưới đây các thông tin bổ sung về việc tiếp thị và quảng bá một số mục đích sử dụng thuốc “off-label”, và những ảnh hưởng đối với các bác sĩ da liễu khi tham gia vào các nghiên cứu hoặc các bài báo cáo phân tích việc sử dụng ngoài nhãn.

Kê đơn “off-label” là gì?

FDA quản lý tính an toàn và hiệu quả sử dụng các loại thuốc và thiết bị, đồng thời phê duyệt các mục đích, cách sử dụng và chỉ định cụ thể của từng sản phẩm này. Một khi có đủ bằng chứng để chứng minh tính an toàn, hiệu quả và chất lượng trong quá trình sản xuất, loại thuốc hoặc thiết bị đó có thể được chấp thuận để lưu hành.

Là một phần trong quá trình phê duyệt, một số thông tin nhất định bắt buộc phải được in trên nhãn thuốc, bao gồm các thông tin y khoa mà thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả, thông tin về liều lượng và đường dùng…

Việc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn trên nhãn thuốc liên quan đến việc kê đơn các loại thuốc hiện có và bán trên thị trường, nhưng đối với một bệnh hoặc một triệu chứng, chưa từng được FDA chấp thuận.

Việc không được đưa vào danh sách các chỉ định đã được phê duyệt không có nghĩa là FDA từ chối việc sử dụng off-label; nó chỉ có nghĩa đơn giản rằng cơ quan chưa xem xét đến việc sử dụng cho các chỉ định đặc biệt đó.

FDA có quản lý off-label không?

Mặc dù FDA có thẩm quyền quản lý tính an toàn và hiệu quả của các loại thuốc và thiết bị, nhưng cơ quan này không trực tiếp can thiệp vào công tác hành nghề y. Vì thế, các bác sĩ được phép kê đơn các loại thuốc và thiết bị đã được phê duyệt cho các mục đích sử dụng “off-label” khác.

Việc kê đơn không theo hướng dẫn chiếm 21%

Trên thực tế, việc kê đơn hoặc quản lý sử dụng thuốc và thiết bị cho các chỉ định không theo hướng dẫn trên nhãn khá phổ biến trong thực hành hàng ngày của tất cả các bác sĩ, chiếm 21% tổng số đơn thuốc được kê.

Tuy nhiên, bác sĩ có thể không được phép sử dụng hoặc quảng cáo việc sử dụng các loại thuốc hoặc thiết bị “off-label” ngoại trừ trong một số trường hợp giới hạn và cần cẩn thận để tránh “quảng cáo” việc sử dụng này.

Những khẳng định “vô tình”

Trong một vài trường hợp trên các trang web hành nghề hoặc trong các tài liệu quảng cáo, bác sĩ da liễu có thể vô tình khẳng định về mục đích hoặc hiệu quả của các sản phẩm chăm sóc sức khỏe như kem bôi ngoài da, các loại men, thuốc hay các thiết bị không được kiểm soát và chưa được phê duyệt.

Hậu quả của việc kê đơn các loại thuốc hoặc thiết bị không được phê duyệt hoặc vi phạm các quy tắc của FDA về sử dụng không theo hướng dẫn trên nhãn có thể dẫn đến hậu quả rất nghiêm trọng. Do đó, bác sĩ da liễu phải hiểu quan điểm của FDA và nhận thức được những rủi ro liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc thiết bị không được phê duyệt hoặc không theo hướng dẫn ghi trên nhãn.

Những vấn đề pháp lý và đạo đức nào khi kê đơn thuốc off-label?

Bác sĩ có thể quyết định kê đơn thuốc để sử dụng vì nhiều lý do. Quyết định này dựa trên nghiên cứu tiên tiến mới, nó có thể rẻ hơn các loại thuốc chuyên khoa, hoặc có thể chỉ đơn giản là bác sĩ đang thử một phương pháp điều trị khác khi các phương pháp điều trị thông thường đã thất bại.

Kê đơn thuốc sử dụng không theo hướng dẫn trên nhãn cũng tồn tại rủi ro. Khi thuốc được kê đơn “off-label”, chúng không dựa trên dữ liệu phân tích độ an toàn và hiệu quả đã được FDA xem xét.

Do đó, các bác sĩ da liễu nên đảm bảo rằng bất kỳ quy trình kê đơn hoặc thực hiện phương pháp điều trị không theo hướng dẫn trên nhãn đều phải phù hợp với tiêu chuẩn chăm sóc hiện hành và nếu được, cần phải có sự đồng ý rõ ràng của bệnh nhân.

Bệnh nhân cần nhận thức nguy cơ của off-label

Điều quan trọng là bệnh nhân cần phải biết và nhận thức được nguy cơ của các tác dụng phụ có thể gặp đối với bất kỳ loại thuốc hoặc phương pháp điều trị nào được chỉ định.

Dựa trên nội dung bản đồng thuận, bác sĩ phải cung cấp cho bệnh nhân các thông tin quan trọng khi đề xuất phương pháp điều trị, các lựa chọn thay thế cũng như rủi ro và lợi ích liên quan đến các phương pháp đó.

Bác sĩ da liễu cũng nên cân nhắc chuẩn bị một mẫu đồng thuận cung cấp đầy đủ thông tin dễ hiểu, đảm bảo bệnh nhân được thông tin đầy đủ và chính xác khi được sử dụng một loại thuốc hoặc thiết bị “off-label”.

Hình thức này không chỉ giúp duy trì mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân mà còn đóng vai trò là tài liệu hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân gặp phải tác động tiêu cực.

Tuy nhiên, khi các phương pháp điều trị “off-label” đã trở thành quy trình, là tiêu chuẩn chăm sóc và không gây ra rủi ro đáng kể, có thể không cần đề cập đến chúng trong mẫu đồng thuận.

Thuốc off-label có được bảo hiểm chi trả?

Bác sĩ khi sử dụng thuốc “off-label” thường đối mặt với một trong những rắc rối lớn nhất là bảo hiểm có chi trả cho bệnh nhân sử dụng các thuốc đó hay không. Việc bảo hiểm có chi trả cho thuốc hay không phụ thuộc vào chính loại thuốc đó và tình trạng bệnh được kê đơn loại thuốc đó.

Hầu hết các đơn vị thanh toán yêu cầu việc sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn trên nhãn phải được liệt kê trong một trong các bản tóm tắt và phải được chấp thuận trước khi họ chi trả.

Nhiều đơn vị từ chối chi trả chi phí của các loại thuốc “off-label” với lý do việc sử dụng này vẫn còn trong quá trình “thử nghiệm” hoặc “nghiên cứu”.

Việc bị từ chối thanh toán hoặc hoàn trả tiền cho việc sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn trên nhãn có thể làm gián đoạn hoặc ngăn cản sự tiếp cận phương pháp điều trị cần thiết và thích hợp cho người  bệnh đang điều trị các bệnh đe dọa tính mạng hoặc không có phương pháp điều trị nào khác thành công.

Tổ chức bảo hiểm chăm sóc y tế chấp nhận chi trả cho các loại thuốc và liệu pháp sinh học an toàn, hiệu quả, hợp lý, cần thiết cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý theo tiêu chuẩn thực hành y khoa, được FDA chấp thuận lưu hành trên thị trường.

Các tổ chức chuyên môn được giao thẩm quyền sẽ xác định tính hợp lý và cần thiết về mặt y khoa của thuốc và các liệu pháp sinh học dựa trên lời khuyên của các chuyên gia tư vấn y tế với sự tham khảo các tiêu chuẩn được chấp nhận về thực hành y khoa và hoàn cảnh y tế của từng trường hợp.

Cơ quan bảo hiểm có thể chi trả các loại thuốc sử dụng ngoài hướng dẫn trên nhãn nếu các chuyên gia của tổ chức này kết luận rằng việc sử dụng là được chấp nhận về mặt y khoa sau khi xem xét các tài liệu chính về thuốc, y văn cho phép và/ hoặc các tiêu chuẩn được chấp nhận về thực hành y khoa.

Các nhà thanh toán có khuynh hướng xuất bản các hướng dẫn lâm sàng và chính sách của riêng họ đối với các phương pháp điều trị thuốc không theo hướng dẫn trên nhãn hoặc không được phê duyệt, nhưng hầu hết phải tuân theo hoặc phù hợp chặt chẽ với các yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế.

Bệnh nhân có thể xin phép trước về việc chi trả các loại thuốc được kê đơn hoặc sử dụng “off-label”, nhưng quá trình này thường phức tạp và mất nhiều thời gian. Quy trình này thường bao gồm việc liên hệ với chương trình thuốc, gửi các bằng chứng ủng hộ việc kê đơn, tìm kiếm sự hỗ trợ của bác sĩ và thường sẽ trải qua nhiều vòng xem xét.

Luật lệ đặc biệt liên quan đến quảng cáo và các thuốc hay thiết bị “off-label”?

FDA đã nêu rõ các trường hợp mà theo đó các nhà sản xuất có thể phổ biến thông tin về tính an toàn, hiệu quả hoặc lợi ích của việc sử dụng thuốc “off-label” cho các bác sĩ, những người hành nghề chăm sóc sức khỏe, người quản lý lợi ích dược, các tổ chức phát hành bảo hiểm y tế, các chương trình sức khỏe theo nhóm…

Nhà sản xuất phải báo cáo về sử dụng “off-label”

Theo các quy tắc này, nhà sản xuất thuốc có thể hỗ trợ cung cấp các bài báo cáo về sử dụng các thuốc “off-label” cho bác sĩ và những người khác nếu nhà sản xuất đáp ứng các yêu cầu nhất định, ngay cả khi bác sĩ không yêu cầu. Ngoài ra, nhà sản xuất có thể cung cấp các bài báo cáo hoặc sách chuyên khoa để đáp ứng yêu cầu về thông tin cho bác sĩ.

Việc FDA ngăn chặn thông tin của nhà sản xuất về việc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn trên nhãn mác cũng từng được tranh luận tại tòa án liên bang do có khả năng vi phạm quyền tự do ngôn luận.

Thẩm phán cũng đưa ra một số lời khuyên thiết thực cho các nhà sản xuất bằng cách lưu ý rằng một nhà sản xuất để trình dược viên tự do trao đổi với bác sĩ về việc sử dụng “off-label” của một loại thuốc đã được phê duyệt sẽ dẫn đến hành động ghi nhãn sai, kết quả của việc ghi nhận thông tin sai hoặc gây hiểu nhầm (do thông tin một chiều hay không đầy đủ).

Quảng bá “off-label” các thuốc FDA chấp nhận là trung thực

Vào năm 2012, một tòa án phúc thẩm liên bang đã khẳng định phát biểu của nhà sản xuất và đại diện của họ về việc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn trên nhãn là trung thực, không gây hiểu lầm, và được bảo vệ khỏi quy định của FDA theo Tu chính án thứ nhất.

Ba năm sau, một tòa án liên bang ở Thành phố New York đã ban hành lệnh sơ bộ, cấm FDA theo đuổi việc chống lại các quảng cáo sử dụng thuốc “off-label”.

Cụ thể, tòa án tuyên bố rằng những phát ngôn quảng bá việc sử dụng “off-label” các thuốc được FDA chấp thuận là trung thực và không gây hiểu lầm. Vì thế, hành động gắn nhãn sai lệch không thể dựa trên những phát ngôn như vậy.

Có thể phối hợp hoặc kê đơn thuốc “off-label” hay không?

Bất kỳ dữ liệu nào do đại diện nhà sản xuất cung cấp phải trung thực và không gây hiểu nhầm, thông tin không đáp ứng các tiêu chuẩn cơ bản này sẽ không được bảo vệ khỏi cơ quan thực thi của FDA theo Tu chính án thứ nhất.

Hơn nữa, thực hành các ngoại lệ y khoa chỉ áp dụng trong bối cảnh của mối quan hệ bệnh nhân-bác sĩ; quảng cáo việc sử dụng thuốc hoặc thiết bị “off-label” trên trang web của bác sĩ hoặc trong các tài liệu quảng cáo bị cấm ở phạm vi tương tự như nhà sản xuất bị cấm, bất kể mối quan hệ tài chính nào giữa bác sĩ và nhà sản xuất.

FDA đã ban hành hướng dẫn về việc hỗ trợ nhà sản xuất tổ chức các chương trình giáo dục y khoa liên tục (CME) liên quan đến sản phẩm của nhà sản xuất hoặc các sản phẩm cạnh tranh của họ.

Theo hướng dẫn, các sự kiện do ngành hỗ trợ phải thực sự độc lập và không mang tính quảng cáo và nhà sản xuất không được gây ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch nội dung chương trình.

Do đó, bác sĩ phát biểu tại các sự kiện CME về việc sử dụng thuốc hoặc thiết bị “off-label” sẽ được Tu chính án thứ nhất bảo vệ, nhưng sự bảo vệ đó không mở rộng đến các hành động không lời nói nhằm hỗ trợ các nhà sản xuất khuyến khích bác sĩ sử dụng thuốc hoặc thiết bị với các chỉ định không được phê duyệt.