Bác sĩ Warren R. Heymann, March 24, 2021, Vol. 3, No. 12
Vài năm trước, sau khi tôi kết thúc phần trình bày về những biểu hiện da khi nhiễm Epstein-Barr virus tại hội nghị thường niên của Học viện Da Liễu Hoa Kì (American Academy of Dermatology), TS. Jeffrey Callen, một bậc thầy, một chuyên gia da liễu hàng đầu thế giới đã đặt cho tôi 1 câu hỏi hóc búa rằng “Tại sao nam không bị loét Lipschütz (LU)?”. Ngày ấy, tôi chỉ có thể cười trừ nhưng nay tôi đã có câu trả lời.
LU (hay còn gọi là loét âm hộ, một loại loét sinh dục không lây truyền qua đường tình dục) là vết loét gây đau, thường thấy ở bộ phận sinh dục ngoài của bé gái ở lứa tuổi vị thành niên với tuổi khởi phát trung bình là 14,5 tuổi. LU thường bị chẩn đoán nhầm với nhiễm herpes hay Behcet, làm trẻ bị hiểu nhầm là trẻ có thể bị xâm hại tình dục.
Điều này gây tổn hại về thể chất lẫn tinh thần cho cả phụ huynh và trẻ. Trẻ có thể mệt, chán ăn, nhức đầu, sốt nhẹ trước khi bị xuất hiện vết loét. Bệnh nhân thường có nhiều vết loét đau, ở phần giữa và phần ngoài môi nhỏ, vết loét bờ gồ ghề màu đỏ tím đặc trưng.
EBV hiện là nguyên nhân thường gặp nhất của LU. LU gây ra bởi EBV thường không tái phát (một đặc điểm quan trọng để phân biệt với nhiễm herpes và apthosis). Các nguyên nhân khác gây ra LU gồm CMV, Mycoplasma pneumoniae, virus quai bị, Streptococcus nhóm A, Salmonella, Toxoplasma và virus cúm A.
Dựa trên dữ liệu từ 60 ca LU trích từ 21 bài đăng, Sandoghi cùng cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán LU gồm 2 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu chuẩn phụ.
| Tiêu chuẩn chính | Tiêu chuẩn phụ |
| Xuất hiện cấp tính ở vùng âm hộ | Vị trí ở tiền đình âm hộ hay môi bé |
| Loại trừ được các nguyên nhân gây loét khác, gồm nguyên nhân nhiễm khuẩn (herpes, giang mai kì đầu, hạ cam mềm) và nguyên nhân không nhiễm khuẩn (Beçhet, bệnh bóng nước tự miễn, bệnh Crohn) | Chưa quan hệ tình dục |
| – Có triệu chứng giống cúm – Nhiễm trùng từ 2 – 4 tuần trước khi xuất hiện vết loét | |
Gần đây, tôi có đọc bài báo có tiêu đề ấn tượng “Viêm mạch hoại tử vùng bìu ở trẻ vị thành niên – chẩn đoán không thể bỏ qua”, Chính tiêu đề là điều thôi thúc tôi phải đọc tiếp toàn bài vì làm sao tôi có thể không bỏ qua khi tôi chưa từng biết tới nó? Vậy viêm mạch hoại từ vùng bìu ở trẻ vị thành niên (juvenile gangrenous vasculitis of the scrotum _JGVS) là gì?
Gomes cùng cộng sự đã báo cáo 1 ca bệnh nhân nam 18 tuổi, khỏe mạnh có các vết loét tiển triển nhanh không kèm hạch. Năm (5) ngày trước nổi, bệnh nhân có đau họng và điều trị bằng amoxicillin/clavulanic acid.
Kết quả xét nghiệm cho thấy bệnh nhân âm tính với giang mai, HSV, EBV, CMV, parovirus B19; công thức máu có bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Kết quả sinh thiết ghi nhận có thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính nhưng không có dấu hiệu viêm mạch hủy bạch cầu. Các vết loét tự lành trong 1 tháng và không để lại sẹo.
Jiminez-Cauhe và cộng sự đã từng nhận xét rằng “JGVS được mô tả lần đầu năm 1974 bởi Piñol cùng cộng sự nhưng rất ít ca bệnh được phát hiện và cũng ít bác sĩ biết bệnh này. “
JGVS có biểu hiện lâm sàng rất đặc trưng là vết loét cấp tính vùng bìu ở nam trẻ và loại trừ được các nguyên nhân liên quan đến quan hệ tình dục (bằng bệnh sử và xét nghiệm vi sinh), xuất hiện đồng thời hay sau các triệu chứng nhiễm trùng như sốt (đa phần là do viêm amiđan).
Ta có thể thấy JGVS có biểu hiện tương đồng với loét Lipschütz ở nữ (bệnh này lại rất thường thấy ở nữ). Trong 5 ca báo cáo chỉ có 1 ca có nhiễm EBV. Tác giả cũng nói rằng có thể JGVS cũng không có viêm mạch vì mô học viêm mạch không đặc hiệu.
Vẫn chưa tìm được nguyên nhân của JGVS nhưng có vẻ đây giống như phản ứng của cơ thể nhạy cảm với tác nhân nhiễm trùng. Caputo và cộng sự tự hỏi rằng JGVS có phải là một biến thể của u hạt sinh mủ (pyoderma gangrenosum _ PG). Nhưng bệnh nhân JGVS 18 tuổi nói trên lại đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt lọc, không có hiện tượng pathergy sau đó.
Điều này không giống với PG. Các tác giả cũng từng nghĩ đây có phải là biến thể của hoại thư Fournier nhưng bệnh này chỉ thường gặp ở nam trên 50 tuổi có béo phì và đái tháo đường. Phẫu thuật không phải là liệu pháp đầu tay để điều trị bệnh. Trong y văn, có những trường hợp dùng kháng sinh và steroid để điều trị.
Tôi cũng không rõ đâu là điều trị tối ưu vì chúng ta bắt buộc phải dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng. Giảm đau và dùng steroid (tại chỗ hay toàn thân) cũng có tác dụng trong điều trị. Y văn không ghi nhận các trường hợp điều trị bằng colchicine, apremilast, ức chế calcineurin,… Dù sao đi nữa thì vết loét sẽ tự lành và không tái phát.
Thuật ngữ JGVS dùng cho bệnh cũng chưa thật sự chính xác vì: (1) bệnh thường gặp ở thanh thiếu niên nhưng hiện tượng viêm mạch lại thường xảy ở tuổi trung niên, (2) từ “hoại tử” làm tiên lượng bệnh trầm trọng hơn thực tế, (3) có những ca không thật sự có viêm mạch. Nên có lẽ đơn giản nhất là xem bệnh này như 1 thể của loét Lipschütz (LU) ở nam.
Tôi đồng quan điểm Chen và Plewig khi họ so sánh LU và JGVS như sau “Chúng tôi đề nghị dùng từ loét sinh dục Lipschütz để chỉ các vết loét cấp tính, đau, tự lành, không tái phát ở bộ phận sinh dục, có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân rõ ràng đi kèm ở cả 2 giới. EBV là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh này”.
Những người trẻ thường lo lắng khi nhận được câu hỏi khó sau khi trình bày nhưng đây chính là cơ hội để bạn học hỏi thêm. Nếu không biết, hãy như tôi, hít 1 hơi thật sâu và nói “Đây là một câu hỏi hay, tôi chưa biết câu trả lời. Tôi sẽ tìm hiểu và liên hệ sau với bạn”. Xin lỗi TS. Callen vì đã để ông chờ lâu.
Ghi nhớ: Viêm mạch hoại tử vùng bìu ở trẻ vị thành niên có thể xem là loét Lipschütz ở nam.
Ý kiến chuyên gia
Bác sĩ Jeffrey Callen, Trưởng bộ môn Da Liễu, Đại học Louisville
Thật vinh hạnh khi TS. Heymann xem tôi như một bậc thầy về da liễu. Tôi chỉ muốn cố gắng tìm hiểu về những vấn đề tôi thấy chưa rõ ràng để tìm ra câu trả lời thích đáng dựa trên y văn và các nghiên cứu lâm sàng được thực hiện.
Khi ấy tôi hỏi Warren là vì tôi vừa mới thăm khám một bé trai ở độ tuổi thiếu niên có các vết loét hoại tử ở bìu nhưng xét nghiệm lại âm tính với HSV và các vi khuẩn khác. Bé vừa mới bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Tôi nghĩ đây là loét Lipschütz nhưng tất cả y văn lúc đó đều khẳng định LU chỉ gặp ở nữ. Vết loét sau đó cũng tự lành và tôi mất dấu cậu bé khi bé ra viện.
Như TS. Heymann vừa nói, cái tên cho vết loét ở bìu thật sự không chính xác. Tôi đồng ý với TS. Heymann cũng như Chen và Plewig rằng bệnh này là một thể của loét Lipschütz ở nam.
Nguồn
Nguồn: https://www.aad.org/dw/dw-insights-and-inquiries/archive/2021/lipschutz-ulcers
