Bác sĩ da liễu có thể xem xét một tổn thương liên quan đến tình trạng da bằng cách sử dụng kỹ thuật soi da và phần lớn thông tin sẽ được hiển thị qua kính hiển vi, cung cấp đủ dữ liệu để đưa ra chẩn đoán hoặc giảm nguy cơ các chẩn đoán khác nhau. Việc sử dụng kỹ thuật soi da là khả năng phân biệt giữa các tổn thương có tính ác tính và không ác tính, điều này rất quan trọng và được đánh giá cao bởi hầu hết các bác sĩ da liễu.

Thời kỳ sử dụng kỹ thuật soi da thế hệ mới đã đến

Bác sĩ Ashfaq A. Marghoob, FAAD, một chuyên gia da liễu tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, đã chia sẻ: “Mặc dù không phải tất cả các bác sĩ da liễu đều sử dụng nó, nhưng việc này đã được tích hợp vào chương trình đào tạo”.

“Thực tế là, hiện nay chúng tôi thậm chí không còn cần phải thúc đẩy việc sử dụng nó, như tôi đã làm trong suốt 25 năm trước đây trong sự nghiệp của mình”. Mặc dù đã dành nhiều thập kỷ để ủng hộ công nghệ này, tiến sĩ Marghoob mô tả sự phát triển nhanh chóng của phương pháp soi da, “Chủ yếu là do thiết bị này có giá phải chăng, nhỏ gọn đủ để bỏ vào túi và dễ sử dụng ngay tại giường bệnh. Rào cản chính trong việc triển khai thực tế là kỹ năng sử dụng cần thiết để hiểu những gì bạn đang thấy và diễn giải nó theo một cách chính xác”.

Tiến sĩ Marghoob cũng chỉ ra một ưu điểm quan trọng khác của việc sử dụng kỹ thuật soi da là khả năng phân biệt giữa các tổn thương có tính ác tính và không ác tính, điều này rất quan trọng và được đánh giá cao bởi hầu hết các bác sĩ da liễu.

TS Marghoob nói rằng: “Các bác sĩ đã nhận ra rằng họ có thể nhìn thấy mọi thứ thông qua phương pháp soi da mà không thể nhìn thấy bằng mắt thường. Bác sĩ da liễu có thể xem xét một tổn thương liên quan đến tình trạng da bằng cách sử dụng kỹ thuật soi da và thông tin lớn phần sẽ được hiển thị qua kính hiển vi, cung cấp đủ dữ liệu để đưa ra chẩn đoán hoặc giảm nguy cơ các chẩn đoán khác nhau”.

Trong vài năm qua, nhiều công nghệ mới đã xuất hiện với mục tiêu cải thiện quá trình chẩn đoán và điều trị các vấn đề da nghiêm trọng, thậm chí có thể đe dọa tính mạng. Một số công nghệ này đã được áp dụng trong thực tế tại các trung tâm y tế lớn, trong khi một số khác vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm đầu tiên.

Chúng tôi đã trò chuyện với năm bác sĩ da liễu để thảo luận về những tiềm năng và thách thức của ba công nghệ mới: kỹ thuật soi da bằng kính hiển vi đồng tiêu phản xạ Reflectance confocal microscopy-RCM), liệu pháp gene và liệu pháp tế bào T để đánh giá tác động tiềm năng của chúng đối với tương lai trong thực hành da liễu.

Kính hiển vi đồng tiêu phản xạ

Một người ủng hộ nhiệt tình RCM, một công nghệ hình ảnh không xâm lấn, Bác sĩ Jane M. Grant-Kels, FAAD, đã khẳng định rằng “Nó sẽ và nên là sự cách mạng hóa cách chúng ta thực hành, bởi vì nó sẽ tránh cho bệnh nhân khỏi đau, sẹo và các nhiễm trùng thứ phát trong khi nó cung cấp cho chúng tôi loại thông tin chúng tôi nhận được về bệnh lý. Đó là công nghệ cho phép chúng tôi nhìn thấy làn da ở cấp độ tế bào mà không cần làm sinh thiết”.

Tiến sĩ Grant-Kels là Phó chủ tịch khoa Da liễu (và là chủ tịch danh dự sáng lập của khoa), giám đốc sáng lập của Trung tâm Ung thư Da và các chương trình Ung thư hắc tố (Cutaneous Oncology Center and Melanoma programs), đồng thời là giáo sư da liễu, bệnh lý và nhi khoa tại Trung tâm Y tế Đại học Connecticut (University of Connecticut Health Center)

RCM sử dụng tia laser công suất thấp phát ra ánh sáng kết hợp đơn sắc; một hình ảnh xuất hiện ở thang độ xám được tạo ra thông qua việc phát hiện ánh sáng tán xạ ngược từ mô được chiếu sáng. Trong báo cáo ca giới thiệu về RCM và việc sử dụng nó trong thực hành lâm sàng (10.1016/j.jdcr.2018.09.019), các tác giả lưu ý rằng hình ảnh RCM cung cấp “hình dạng nhân và tế bào của da với độ phân giải ngang từ 0,5 đến 1 mm và độ phân giải dọc (tức là độ dày) từ 3 đến 5 mm đến độ sâu khoảng 150 đến 200 mm tùy thuộc vào vị trí giải phẫu”.

Thiết bị RCM đầu dò rộng VivaScope 1500 tạo ra các phần quang học riêng lẻ trong trường quan sát nhỏ 0,5- x 0,5- mm được ghép lại với nhau để tạo ra một bức tranh khảm có thể hiển thị một tổn thương có đường kính lên tới 8 mm ở độ phóng đại 30 lần so sánh với mô bệnh học. Ngoài ra, RCM “có thể tạo ra một chồng hình ảnh trên cùng một mặt phẳng ngang ở các độ sâu tuần tự từ lớp sừng xuống lớp bì nhú bên dưới,

Tiến sĩ Grant-Kels cho biết RCM được sử dụng thường xuyên nhất để xác định xem một tổn thương có phải là ác tính hay không khi khám lâm sàng và soi da không thể đưa ra câu trả lời chắc chắn, đặc biệt nếu tổn thương nằm ở khu vực nhạy cảm về mặt thẩm mỹ hoặc ở chân, “nơi các vị trí sinh thiết có xu hướng lành chậm và thường có thể bị nhiễm trùng, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân lớn tuổi”.

Cô nói thêm rằng RCM có thể giúp các bác sĩ da liễu phân biệt giữa nốt ruồi lành tính và khối u hắc tố ác tính; ung thư biểu mô tế bào gai tại chỗ và bệnh vẩy nến; và các bệnh da lành tính như dày sừng giống lichen planus và bệnh ác tính. “Bạn có thể sử dụng nó để đưa ra một số chẩn đoán về các bệnh viêm nhiễm, nhưng vì độ sâu trường ảnh chỉ khoảng 200 micron vào da nên bạn chỉ nhìn thấy lớp bì nông. Tuy nhiên, nó là một công nghệ cực kỳ hữu ích”.

Neda Shahriari, MD, FAAD, bác sĩ tập sự tại Bệnh viện Brigham and Women thuộc khoa Da liễu, gần đây đã hoàn thành chương trình nội trú tại UConn, nơi cô học RCM với Tiến sĩ Grant-Kels.

Cô ấy nói rằng cô ấy đã rất nhớ việc tiếp cận với công nghệ. “Tuần trước tôi thấy một bệnh nhân có vết thương trên mặt và tôi không rõ vết thương đó là gì. Tôi thực sự muốn thực hiện một số xét nghiệm sâu hơn để có thể trấn an bệnh nhân, nhưng tôi không thể làm điều đó cho cô ấy”. Bệnh nhân từ chối đề nghị sinh thiết vì sẹo trên mặt, “vì vậy điều tôi còn lại là yêu cầu cô ấy quay lại sau vài tháng để xem liệu có bất kỳ thay đổi nào không. Đây là điều tôi buộc phải làm và thành thật mà nói, tôi không hài lòng với nó. Đây là một trong những tình huống mà RCM có thể cực kỳ hữu ích – giúp chúng tôi giải quyết những tổn thương khó khăn này trên mặt hoặc ở cả bệnh nhân nhi, nơi việc sinh thiết thực sự khó khăn”.

Theo các bài báo cáo ca của JAAD, “Khi được sử dụng như một biện pháp kiểm tra cấp độ hai đối với các tổn thương không rõ ràng qua nội soi, hình ảnh RCM có thể cải thiện khả năng phân biệt các tổn thương da lành tính với ác tính, giảm đáng kể số lượng sinh thiết không cần thiết xuống 50-70%”. Tiến sĩ Grant-Kels xác nhận ước tính đó dựa trên nghiên cứu của chính mình.

Tiến sĩ Shahriari lưu ý rằng các ứng dụng tiềm năng khác của RCM bao gồm đánh giá hiệu quả điều trị tại chỗ đối với bệnh ung thư da không phải khối u ác tính và đánh giá tình trạng tăng sắc tố trong vết sẹo sau phẫu thuật điều trị khối u ác tính. Cô giải thích: “Một cách khác mà RCM đã được đánh giá là sử dụng trong phẫu thuật Mohs để tìm ra giới hạn của khối u,” cô giải thích, “vì các bộ phận của ung thư da có kích thước cực nhỏ, RCM có thể cho thấy khối u đang mở rộng đến mức nào theo cách mà chúng ta không thể nhìn thấy bằng mắt”.

Hạn chế kỹ thuật chính của RCM là độ sâu của nó. Tiến sĩ Shahriari cho biết, khi vượt quá 200 micron, “độ phân giải giảm xuống”. “Đó là lý do tại sao có những người ủng hộ việc kết hợp RCM với chụp cắt lớp quang học (Optical coherence tomography-OCT), để có thể kết hợp được độ phân giải di động mà RCM mang lại với độ sâu mà OCT có thể mang lại cho chúng ta”. Tiến sĩ Grant-Kels đồng ý rằng “Theo tôi, tương lai sẽ là sự kết hợp của hai công nghệ này. Người đọc hình ảnh sẽ biết chẩn đoán và cũng có thể cho bác sĩ biết mức độ sâu của nó”.

Trong các nghiên cứu báo cáo ca của JAAD cho thấy các trường hợp chẩn đoán cả dương tính giả và âm tính giả với RCM, Tiến sĩ Grant-Kels nhấn mạnh rằng tỷ lệ này rất thấp. “Nếu tôi nhìn vào một hình ảnh và thấy đó là một tổn thương tế bào hắc tố và tôi thấy những đặc điểm không điển hình nhưng tôi không chắc đó là khối u ác tính hay nốt ruồi không điển hình, tôi sẽ yêu cầu họ làm sinh thiết nó. Nhưng ngay cả với điều đó, chúng tôi chỉ có thể loại bỏ 60-70% số ca sinh thiết không cần thiết”.

Các rào cản đối với việc áp dụng RCM rộng rãi hơn ở Hoa Kỳ bao gồm chi phí thiết bị, được chốt ở mức khoảng 100.000 USD, khoản hoàn trả không đồng đều cho quy trình cũng như thời gian và công sức cần thiết để đào tạo bác sĩ lâm sàng đọc và giải thích hình ảnh.

Ngoài ra, Tiến sĩ Grant-Kels cho biết: “Mọi người đều quen với việc làm sinh thiết. “Thật dễ dàng để làm một thủ thuật sinh thiết. Mặc dù nó đã được FDA chấp thuận và có mã CPT có giá trị, nhưng không phải tất cả các công ty bảo hiểm đều sẽ chi trả”.

Việc thu thập hình ảnh RCM mất 20-30 phút, tùy thuộc vào thiết bị và có thể được thực hiện bởi y tá hoặc trợ lý y tế khác. Học cách diễn giải hình ảnh đòi hỏi nhiều tháng đào tạo và điều này không phải lúc nào cũng dễ dàng thực hiện được.

“Một phần thách thức là nếu công nghệ này được sử dụng rộng rãi, nó có thể dễ dàng được tích hợp vào chương trình giảng dạy nội trú về da liễu, ví dụ như ở UConn,” Tiến sĩ Shahriari nói. “Nhưng trên toàn quốc thì không, vì vậy nếu mọi người muốn tìm hiểu về nó, họ phải tự mình thực hiện một số công việc, chẳng hạn như tham dự các hội thảo và đọc các bài báo CME mà Tiến sĩ Grant-Kels và nhóm của chúng tôi đã xuất bản. Tôi nghĩ nó sẽ giống như soi da: Chúng ta càng biết nhiều về nó thì càng có nhiều sự tiếp thu, sau đó chúng ta có thể tích hợp nó sớm hơn vào quá trình đào tạo bác sĩ da liễu”.

Tiến sĩ Grant-Kels lưu ý rằng “nhiều người mua thiết bị và sau đó gửi hình ảnh qua đám mây cho những người như tôi hoặc Tiến sĩ Harold Rabinovitz, những người có thể giải thích hình ảnh. Bạn thực sự không cần phải biết cách diễn giải hình ảnh RCM để kết hợp nó vào thực tiễn của mình”.

Tiến sĩ Marghoob chỉ ra rằng các công nghệ mới như RCM, OCT, hình ảnh đa phổ (multispectral imaging) và trí tuệ nhân tạo (AI) “đang được đưa vào một nhóm tổn thương mà chúng tôi đã thu gọn nó xuống một phạm vi rất hẹp. Với những dụng cụ bổ sung này, có lẽ chúng ta có thể hạn chế được 30 mẫu sinh thiết trong số 100 tổn thương. Nhưng nó đi kèm với tất cả những trở ngại này: chi phí cho máy móc, thời gian sử dụng. Bạn sẽ phải hình dung ra rất nhiều ca cần thực hiện để giải thích cho việc mua một thiết bị trị giá 100.000 đô la”.

Ông dự đoán rằng trong số các công nghệ chẩn đoán mới hơn, AI sẽ được chấp nhận rộng rãi nhất “bởi vì mọi người sẽ sử dụng nó một cách dễ dàng. Họ thậm chí có thể không sử dụng phương pháp soi da nữa mà hãy để AI đưa ra quyết định. Và điều đó có thể sẽ dẫn đến sự bùng nổ về số lượng sinh thiết, tôi đoán vậy”.

Công nghệ Gene

Trái ngược với phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bác sĩ da liễu sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý về da. Hiện tại, có hai cách mới để xác định một căn bệnh da hiếm gặp và có tình chất gây tàn phế cao:  Ly thượng bì bóng nước loạn dưỡng lặn (Recessive dystrophic epidermolysis bullosa-RDEB). Căn bệnh này làm da mỏng manh và thường xuyên bị tổn thương. Các nhà nghiên cứu đã phân loại RDEB là mục tiêu chính cho việc áp dụng liệu pháp gene, vì nguyên nhân cơ bản của nó dễ dàng xác định.

Bác sĩ da liễu Emily Gorell tại Trung tâm Y tế Bệnh viện Nhi Cincinnati đã nghiên cứu về cách điều trị RDEB trước khi trở thành bác sĩ. Cô đã tìm ra hai phương pháp chữa bệnh bằng gene: một loại gel bôi hàng tuần và một phương pháp ghép tế bào sừng đã được điều chỉnh từ bệnh nhân và ghép vào vùng tổn thương.

Loại gel đặc biệt này, gọi là Vyjuvek, được tạo ra từ một loại virus đặc biệt và được bôi lên vùng tổn thương. Các thử nghiệm trên bệnh nhân cho thấy sau ba tháng, 71% vùng tổn thương đã hoàn toàn lành, so với chỉ 22% trong nhóm dùng giả dược. Loại gel này đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận sử dụng để điều trị RDEB.

Tuy nhiên, một loại điều trị khác đang được nghiên cứu, đó là ghép tế bào sừng được điều chỉnh từ bệnh nhân vào vùng tổn thương. Quá trình này không chỉ dựa vào gel, mà tạo ra các miếng tế bào sừng từ cơ thể bệnh nhân và ghép chúng vào vùng tổn thương. Điều này cần phải thực hiện bởi các bác sĩ chuyên nghiệp trong môi trường phẫu thuật.

Mặc dù hai phương pháp này đã cho thấy kết quả tích cực trong thử nghiệm, việc áp dụng thực tế vẫn còn nhiều thách thức. Có thể sẽ cần một khoản tiền lớn cho việc chữa trị, cả việc bảo hiểm chi trả cũng là vấn đề cần xem xét. Tuy nhiên, cho đến nay, chúng ta đã có những cách mới để chữa trị căn bệnh khó khăn này, điều mà trước đây đã là điều rất khó khăn.

Liệu pháp Tế bào T được thiết kế

Một loại bệnh da hiếm gặp nhưng có thể nguy hiểm cho tính mạng, gọi là Pemphigus Vulgaris niêm mạc (PV), đã trở thành mục tiêu của nỗ lực để phát triển một phương pháp mới gọi là liệu pháp tế bào (Chimeric autoantibody receptor –CAAR) T. Mục tiêu của phương pháp này là tạo ra các tế bào T đặc biệt để chống lại các tế bào B tự miễn tấn công cơ thể của bệnh nhân.

Aimee S. Payne, một chuyên gia da liễu tại Đại học Pennsylvania, giải thích rằng, “Có nhiều loại Pemphigus Vulgaris khác nhau. Với PV niêm mạc, cơ thể tạo ra nhầm kháng thể chống lại một loại protein trong niêm mạc, gây sưng phồng và đau đớn. Bệnh nhân không thể ăn uống thoải mái và có thể gặp vấn đề dinh dưỡng nguy hiểm đến tính mạng”.

Hiện tại, liệu pháp thông thường cho PV là Rituximab, nhằm vào tất cả tế bào B và làm giảm hoạt động miễn dịch. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ hiệu quả tạm thời và có nguy cơ tái phát cùng với nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng. Một phương pháp mới đang trong giai đoạn thử nghiệm, do Tiến sĩ Payne phát triển, cố gắng “sửa lỗi” trong hệ thống miễn dịch. Với sự tiến bộ trong công nghệ, chúng ta có thể điều chỉnh các tế bào T để loại bỏ các tế bào B không đúng cách.

Cách tiếp cận mới này là sử dụng tế bào CAAR T. Quá trình bắt đầu từ việc lấy mẫu máu từ bệnh nhân, sau đó tế bào T được tạo ra từ mẫu máu đó và chuyển tải lại vào cơ thể. Khi đã được “điều chỉnh”, các tế bào T này sẽ tự sản xuất và tấn công các tế bào B không đúng cách. Phương pháp này đặc biệt hứa hẹn với PV, vì chúng ta biết rõ “mục tiêu” của tế bào T, là protein desmoglein 3 trong niêm mạc.

Dự kiến, sau khi tế bào T đã được thiết kế tìm thấy “mục tiêu”, chúng sẽ tự tạo ra nhiều tế bào T hơn để tiêu diệt nhiều tế bào B hơn. Các tế bào CAAR T cũng có khả năng tồn tại lâu dài và giúp ngăn ngừa sự tái phát của bệnh.

Mặc dù vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm, kết quả ban đầu về tính an toàn của liệu pháp này rất tích cực. Phương pháp này có tiềm năng làm thay đổi cách chúng ta điều trị các bệnh tự miễn.

Viết bởi Jan Bowers