Bác sĩ nội trú của tôi hào hứng trình bày với tôi về ca bệnh mà cậu ta chẩn đoán là da nhão u hạt (granulomatous slack skin_GSS). Mặc dù rất vui khi cậu ấy đã nghĩ đến chẩn đoán này nhưng tôi vẫn phải giải thích cho cậu hiểu vì sao tôi nghĩ những mảng teo da màu hồng – trắng khó thấy ở vùng bẹn và dưới vú nhìn giống sang thương của bệnh lichen xơ hóa (lichen sclerosus) hơn.
Tôi đã mất rất nhiều năm để hiểu được là lympho tế bào T ở da (cutaneous T cell lymphoma _ CTCL) và các biến thể của nó có thể tương tự rất nhiều bệnh khác. Và kết quả sinh thiết của ca này đã khẳng định điều tôi nghĩ là đúng (sau vô số lần sai lầm trước đây).
Nếu ngài William Osler còn sống, chắc hẳn ông cần phải sửa câu nói mình thành “Ai biết về giang mai, sarcoidosis và CTCL thì người đó biết về y học”. 3 rối loạn này có 1 điểm chung đó là tình trạng viêm tạo u hạt.
Trong bài tổng quan của mình, Hodak và Amitay-Laish đã cho thấy rằng những biến thể của bệnh u sùi dạng nấm (mycosis fungoides _ MF) có thể có biểu hiện rất giống các bệnh khác nên dễ dẫn tới nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Biểu hiện của bệnh có thể là bóng nước, sẩn mụn mủ, hồng ban dạng vòng, u hạt, các đốm tăng hay giảm sắc tố, da vảy cá, hồng ban dạng Paget, tăng sắc tố dạng ban xuất huyết lòng bàn tay bàn chân, vảy phấn dạng lichen mạn tính, tăng sắc tố dạng lưới, sang thương dạng vảy nến, mụn mủ và tăng sừng.
Vì vậy, để tránh sai sót trong chẩn đoán các thể MF không điển hình, các tác giả khuyên nên làm các điều sau:
- Luôn luôn suy nghĩ rằng bệnh nhân có thể mắc MF.
- Khám da toàn thân 1 cách cẩn thận.
- Dừng thuốc thoa chứa corticoid 2 tuần trước khi thực hiện sinh thiết.
- Nếu có nhiều loại sang thương hãy thực hiện nhiều mẫu sinh thiết đối với từng loại sang thương
- Nếu có thể nên tiến hành giải mã thông lượng cao (high-throughput sequencing) đối với thụ thể của tế bào T (T cell receptor _ TCR)
- Nên theo dõi bệnh nhân và sinh thiết định kì lại nếu cần.
Với chỉ khoảng 60 ca được báo cáo, GSS được xem là một dạng rất hiếm gặp của CTCL. Bệnh này thường gặp ở nam giai đoạn thanh thiếu niên và trưởng thành Biểu hiện của GSS là một vùng da chùng nhão có xu hướng chảy về phía rốn và bẹn. 1/3 số ca được báo cáo có đồng mắc lymphoma Hodgkin và đa số bệnh nhân GSS đều có diễn tiến lâm sàng không đau.
Wang và cộng sự cho biết: “Về mặt mô bệnh học, GSS là tình trạng u hạt không đông đặc, có sự thấm nhập của đại thực bào và lympho bào. Rất khó phân biệt được GSS và u sùi dạng nấm tạo hạt (granulomatous MF _ GMF) nếu chỉ dựa vào mô bệnh học.
Hiện tượng “thực bào các sợi elastin” chỉ được tìm thấy ở mẫu mô của bệnh nhân mắc GSS, nhưng hiện tượng này rất hiếm và thường bị các nhà giải phẫu bệnh đọc sót. Hiện tượng “thực bào các sợi elastin” làm giảm và mất đi các sợi elastin ở lớp bì, dẫn đến da bị nhão, mất độ hàn hồi. Có thể nói, hiện tượng này không những là đặc tính mô học mà còn là yếu tố quan trọng trong quá trình sinh bệnh học của GSS.
Dưới kính hiển vi điện tử, các nhà nghiên cứu quan sát thấy hình ảnh các sợi elastin có dạng cấu trúc vô định hình, phân thành từng mảnh trong đại thực bào. Hình ảnh này là dấu hiệu của hiện tượng “thực bào các sợi elastin”. Hiện tượng này phù hợp với hình ảnh các sợi elastin nằm hỗn độn trong mẫu mô nhuộm bởi kĩ thuật Weigert elastic stain.
Phản ứng tạo mô hạt không chỉ ảnh hưởng riêng lẻ trên da mà còn có thể ảnh hưởng toàn bộ hệ thống cơ thể, trong đó ảnh hưởng đáng chú ý nhất là tăng canxi máu. Bettuzzi và cộng sự đã báo cáo 1 ca bệnh nhân mắc GSS có tăng canxi máu không triệu chứng. 1 tháng trước, bệnh nhân chỉ uống thuốc chứa vitamin D dạng 25-OH mỗi ngày, ngoài ra anh ta không uống loại thuốc nào có khả năng làm ảnh hưởng nồng độ canxi trong máu. Kết quả của bệnh nhân được thể hiện trong bảng sau:
| Xét nghiệm | Kết quả | Giá trị bình thường |
| Canxi máu | 3.5 mmol/L (↑) | 2.20–2.60 mmol/L |
| Phospho máu | 1.17 mmol/L | 0.87–1.45 mmol/L |
| PTH | <5 ng/mL (↓↓↓) | 9–50 ng/mL |
| 25‐OH‐vit‐D | <7.5 nmol/L (↓↓↓) | 75–200 nmol/L |
| 1,25‐OH‐vit‐D | 100 ng/mL (↑) | 30–80 ng/mL |
| Men chuyển angiotensin (ACE) | 232 UI/L (↑↑↑) | 20–70 UI/L |
Vì không còn nguyên nhân nào khác có thể gây ra tình trạng tăng canxi máu nên các tác giả đã kết luận rằng bệnh u hạt đã gây ra hiện tượng này. Ca bệnh này là ca mắc GSS có hiện tượng tăng canxi máu thứ 3 được báo cáo. Hai ca trước đó cũng được báo cáo với tình trạng tăng ACE, PTH dưới ngưỡng đo được, giảm 25‐OH‐vit‐D và tăng 1,25‐OH‐vit‐D.
Sarcoidosis là 1 điển hình cho các rối loạn tạo u hạt. Mặc dù còn có các yếu tố khác gây nên hiện tượng tăng canxi máu ở bệnh sarcoidosis và các rối loạn tạo u hạt khác (lao, lao không điển hình, phản ứng sau tiêm silicone) nhưng tình trạng tăng 1,25(OH)2D3 được xem là nguyên nhân chính gây ra sự rối loạn trong điều hòa nội mô canxi ở các bệnh này.
Khi nhìn tổng thể các bệnh có liên quan đến hiện tượng viêm tạo u hạt, điều đáng để chúng ta lưu ý và nghiên cứu là vì sao biến chứng tăng canxi máu chỉ xảy ra ở 1 số ít bệnh nhân và cơ chế nào ở đã giúp bảo vệ bệnh nhân khỏi biến chứng này chứ không chỉ đơn thuần ghi nhận tình trạng tăng canxi máu là 1 biến chứng của GSS hay các bệnh rối loạn tạo u hạt khác.
Điểm cần ghi nhớ: GSS là một biến thể hiếm gặp của MF và cũng như các bệnh viêm tạo hạt khác, biến thể này sẽ phức tạp hơn nếu đi kèm tình trạng tăng canxi máu. Bác sĩ da liễu nên đánh giá các triệu chứng hệ thống của bệnh nhân mắc bệnh rối loạn u hạt một cách cẩn thận.
Ý kiến của chuyên gia
Bác sĩ Emmilia Hodak
Chair, Division of Dermatology
Rabin Medical Center, Beilinson Hospital
Sackler Faculty of Medicine
Tel Aviv University
The David and Inez Myers Chair for Cancer Genetics
GSS chỉ là một dạng của u sùi dạng nấm (MF). Bài viết của bác sĩ Heymann đã cho thấy được rằng 3 bệnh: giang mai, sarcoidosis và MF đều có điểm chung là quá trình viêm tạo u hạt. Mặc dù vậy, theo nhà giải phẫu bệnh da liễu xuất sắc nhất thế kỉ 20, A. Bernard Ackerman, phản ứng tạo u hạt chỉ là 1 trong số các dấu chứng mô bệnh học chính được tìm thấy trong các bệnh lí viêm ở da.
Ở giai đoạn đầu, các biến thể của MF có biểu hiện lâm sàng và bệnh học rất đa dạng. Lúc này, các tế bào T ác tính còn ít và chủ yếu là tế bào lympho T tái hoạt thấm nhập vào lớp bì của da gây nên 1 phần các biến chuyển về mô học trong MF.
Trong môi trường vi mô viêm, phản ứng tạo mô hạt ở nhiều cấp độ khác nhau được tìm thấy ở khoảng 4% mẫu mô của bệnh nhân mắc MF. Hiện tượng này có thể thấy ở lúc khởi phát bệnh hay vài năm sau đó. Theo Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu, u sùi dạng nấm tạo hạt (granulomatous MF_GMF) là 1 biến thể hiếm gặp đặc trưng bởi sự tạo thành u hạt cùng với sự hiện diện của các mô bào khổng lồ hay sự thấm nhập chủ yếu của mô bào (chiếm trên 25% số lượng các tế bào thấm nhập).
Trong suốt thời gian hành nghề, tôi chỉ mới gặp được 2 trường hợp bệnh như trên. GMF thường được chẩn đoán dựa trên kết quả mô bệnh học của các mẫu sinh thiết lấy từ các sang thương MF điển hình. GMF thường không có biểu hiện tương tự các bệnh da có u hạt lành tính khác như hồng ban vòng, sarcoidosis hay trứng cá đỏ thể u hạt. GSS là một thể phụ của GMF.
Trong giai đoạn đầu của bệnh, triệu chứng lâm sàng có thể chưa rõ như ca bệnh trình bày ở trên. Tuy nhiên theo thời gian, các biểu hiện da đặc trưng cho GSS như sự hình thành các nếp da treo sẽ trở nên rõ ràng, giúp các bác sĩ khẳng định chẩn đoán.
Cơ chế tạo thành u hạt của MF vẫn chưa được hiểu rõ. Dù vậy, các nhà nghiên cứu đều nhận thấy rằng đại thực bào là thành phần tế bào thấm nhập chính trong môi trường vi mô của khối u, đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển khối u ở một số bệnh ung thư, bao gồm cả các bệnh ung thư có liên quan đến rối loạn tăng sinh hệ lympho.
Ở bệnh MF, số lượng đại thực bào thấm nhập sẽ tăng lên theo diễn tiến của bệnh từ giai đoạn sớm đến giai đoạn nặng. Thật vậy, một số nghiên cứu đã được công bố cho thấy những bệnh nhân mắc bệnh GMF có tình trạng lâm sàng không ổn định như những bệnh nhân mắc MF thể cổ điển. Những bệnh nhân này có lẽ không phải mắc thể GSS của MF vì bệnh nhân GSS thường không đau.
