Nghe đến ASAP người ta thường nghĩ ngay đến từ càng sớm càng tốt (as soon as possible) nhưng đối với các bác sĩ da liễu, từ này lại là một từ có ý nghĩa đặc biệt trong chẩn đoán chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc (Toxic epidermal necrolysis – TEN).
Vào năm 2004, Ting cùng cộng sự của mình đã lấy từ ASAP làm chữ viết tắt cho từ Acute Syndrome of Apoptotic Pan-epidermolysis (Hội chứng ly thượng bì toàn thể cấp tính gây nguy hiểm đến tính mạng) để chỉ dạng TEN cổ điển do thuốc và các thể khác tương tự TEN như bệnh do vật chủ chống lại mảnh ghép dạng TEN (TEN-like graft-versus-host-disease), bệnh giả porphyria dạng TEN (TEN-like pseudoporphyria) và bệnh lupus ban đỏ da cấp tính dạng TEN (acute cutaneous lupus erythematosus_ ACLE).
(1) Bệnh IgA đường do thuốc cũng có biểu hiện tương tự TEN.
(2) Điểm tương đồng của các thể ASAP là có hiện tượng tổn thương tế bào thượng bì tối cấp, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng do phân tách lớp bì và thượng bì diện rộng.
Bài viết này chỉ tập trung nói về bệnh lupus ban đỏ da cấp tính dạng hoại thử thượng bì nhiễm độc (TEN-like ACLE).
Lupus ban đỏ da cấp tính dạng hoại thử thượng bì nhiễm độc
Bệnh nhân lupus thường xuất hiện bóng nước trong 3 trường hợp sau: (1) Lupus ban đỏ bóng nước (bullous lupus erythematosus _ BLE), (2) Hội chứng Rowell (RS) và (3) TEN-like ACLE. Ngoài các thể bệnh trên, bệnh nhân lupus còn có thể mắc các rối loạn gây nổi bóng nước khác như nhiễm herpes hay mắc bệnh pemphigoid,…
BLE là bệnh da bóng nước hiếm gặp trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học của bệnh này tương tự với bệnh pemphigoid hay viêm da dạng herpes.
Về miễn dịch học, bệnh này lại có tự kháng thể chống lại collagen týp VII như bệnh li thượng bì bóng nước mắc phải. Bóng nước của bệnh là bóng nước dưới thượng bì tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Ghi nhận sự lắng đọng IgG, IgA, IgM và bổ thể tại vùng màng đáy khi làm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
Lupus ban đỏ (LE) và hồng ban đa dạng (EM)
RS là dạng kết hợp giữa lupus ban đỏ (LE) và hồng ban đa dạng (EM) về mặt sang thương cũng như miễn dịch học với ANA dạng phát sáng, anti-Ro/SSA hay anti-La/SSB dương tính và yếu tố thấp (RF) dương tính. Mô học ghi nhận thấy các tế bào sừng hoại tử và miễn dịch hùynh quang trực tiếp âm tính. Cho đến nay vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác cho RS.
TEN-like ACLE được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp, trong 9.074 bệnh nhân lupus ban đỏ da, lupus ban đỏ hệ thống chỉ có 6 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ dạng SJS/TEN (SJS/TEN-like lupus erythematosus). Tôi đã từng gặp ít nhất 3 ca bệnh này và theo tôi nếu bệnh nào tôi đã gặp nhiều hơn 1 lần thì bệnh đó không phải thật sự hiếm.
Trong bài tổng quan về 43 ca bệnh TEN-like ACLE (37 nữ, 6 nam), Romero và cộng sự ghi nhận có 41 bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hay lupus ban đỏ da bán cấp (SCLE) trước hay cùng thời điểm phát hiện TEN-like ACLE.
59% bệnh nhân bị sốt. Trong số các bệnh nhân có thể đánh giá được về thời gian, có 73% khởi phát bệnh bán cấp tính (sau 14 ngày, toàn bộ sang thương da mới xuất hiện), 27% còn lại khởi phát cấp tính. 13 ca không thể xác định được thời gian khởi phát.
Sang thương da thường xuất hiện đầu tiên ở những vùng phơi bày ánh sáng (20 bệnh nhân) và thường có tổn thương niêm mạc ở 1 hay nhiều nơi (21 bệnh nhân).
Thuốc – nguyên nhân gây ra TEN-like ACL
Sử dụng thuốc mới có thể là nguyên nhân gây ra TEN-like ACLE ở 67% bệnh nhân. Bệnh thường được điều trị bằng corticosteroid toàn thân đơn trị liệu hay kết hợp với hydroxychloroquine, immunoglobulin tĩnh mạch hay mycophenolate mofetil. Tỷ lệ sống còn của TEN-like ACLE là 89%.
Trong 9074 bệnh nhân, 50% bệnh nhân có hoại tử thượng bì là triệu chứng khởi phát bệnh lupus và thời gian khởi phát trung bình là 1,5 tháng (từ 0 đến 48 tháng). Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu phát ban đến lúc thượng bì bị phân tách là 4,5 ngày (3 đến 14 ngày).
Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương cơ quan nội tạng (huyết học, thận) và có điểm hoạt độ bệnh lupus (SLEDAI) cao. Đa số bệnh nhân đáp ứng khi điều trị với corticosteroid toàn thân, thuốc kháng sốt rét và thuốc ức chế miễn dịch. Không ghi nhận trường hợp nào tái phát bệnh.
Trẻ em cũng có thể mắc TEN-like ACLE. Battarai và đồng sự đã báo cáo 1 ca bé gái 11 tuổi, sốt 30 ngày, nhạy cảm ánh sáng và rụng tóc. Theo các tác giả, trên thế giới có 13 ca trẻ em mắc bệnh TEN-like lupus (tỉ lệ nữ:nam là 12:1). Tuổi khởi phát từ 2 – 18.
Tỷ lệ trẻ tử vong do TEN-like lupus cao hơn lupus
Tất cả các ca bệnh được báo cáo đều có lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh của lupus và mô học theo dạng TEN. Chỉ có 4 ca chỉ có hoại tử thượng bì. Có 9 ca (69%) có tổn thương cơ quan nội tạng (hệ thần kinh, thận, tim mạch). Tất cả ca đều được điều trị bằng corticosteroid. Sáu (6) ca có dùng Immunoglobulin tĩnh mạch. Vài ca được điều trị bằng phương pháp loc huyết tương hay dùng thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, azathioprine.
Trong 13 trẻ mắc TEN-like lupus, có 10 trẻ hồi phục (76%) và tỉ lệ tử vong là 23% (3 trẻ). Cao hơn 10% so với tỉ lệ tử vong vì lupus ở trẻ em. Tỉ lệ tử vong cao ở trẻ em mắc TEN-like lupus có thể vì chẩn đoán trễ, điều trị muộn, tổn thương hệ thống nghiêm trọng và nhiễm trùng.
Ngoài ra, Santiago và cộng sự cũng báo cáo 1 ca lupus ban đỏ da bán cấp dạng TEN (TEN-like SCLE) có carcinoma tế bào nhỏ tại phổi và 2 bệnh này đều khỏi khi bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi chứa khối u. Collantes-Rodriguez và cộng sự cũng ghi nhận tình trạng xuất hiện nhiều nốt ruồi đen ở bệnh nhân nam trên 50 tuổi sau khi điều trị TEN-like lupus vài tháng.
Việc nhận diện được TEN-like ACLE rất quan trọng để tránh chẩn đoán nhầm và điều trị phù hợp kịp thời cho bệnh nhân. Trong tương lai, nghiên cứu về cách thức để quản lí tổn thương diện rộng cho bệnh nhân (điều hòa bởi sự gắn kết giữa Fas và Fas-ligand; tình trạng tăng cytokine) sẽ được thực hiện.
Điểm cần ghi nhớ: Khi thăm khám bệnh nhân TEN, hãy nhớ rằng các thể TEN khác cũng có thể gây ra tổn thương tương tự thể TEN gây ra bởi thuốc. Số ca TEN-like ACLE được báo cáo ngày càng nhiều và chẩn đoán này cần được nghĩ đến khi thăm khám các bệnh nhân TEN (cả trẻ em lẫn người lớn) có tổn thương ở vùng phơi bày ánh sáng.
Ý kiến chuyên gia
Philip R. Cohen, MD, FAAD
Bác sĩ da liễu
San Diego Family Dermatology, National City, CA
Giáo sư khoa Da liễu
Touro University California College of Osteopathic Medicine, Vallejo, CA
Lupus ban đỏ da cấp tính dạng hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN-like ACLE) là một dạng lupus ban đỏ da nằm trong hội chứng ly thượng bì toàn thể cấp tính gây nguy hiểm đến tính mạng (Acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis _ ASAP).
Từ viết tắt này giúp chúng ta ghi nhớ sự cấp thiết của bệnh tương tự như ME KLMNOP (nguyên nhân mới của bệnh nấm móng và mộng thịt), MUSK IN A NEST (các khối u kế cận) và CALM HOG FLED PEN AND GETS BACK (các khối u ở bì gây đau).
Thật vậy, ở bệnh nhân của chúng tôi, những dấu hiệu lupus ban đỏ hệ thống đang hoạt động, mảng hồng ban ở vị trí phơi bày ánh sáng, cùng với các bóng nước ở vùng vành tai và vòm họng làm chúng tôi ban đầu nghĩ bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống bóng nước.
Nhưng sau đó, diễn tiến của sang thương da và kết quả sinh thiết đều ủng hộ chẩn đoán TEN-like ACLE (sau khi đã loại trừ ban hoại tử nhiễm độc do mycophenolate mofetil).
Liệu bệnh lí cận tăng sinh có làm tăng khả năng bị TEN-like ACLE ở những bệnh nhân lupus ban đỏ bán cấp? Tóm lại, có 2 điều cần lưu ý về TEN-like ACLE: (1) Cần phải nghĩ đến chẩn đoán TEN-like ACLE (đặc biệt ở những bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và lupus ban đỏ bán cấp) và (2) có thể khó để phân biệt TEN-like ACLE với TEN hay lupus ban đỏ hệ thống bóng nước ở những bệnh nhân lupus ban đỏ.
Nguồn
