Thật sự, hồng cầu dọc khu trú (monodactylous) với dấu hiệu vạch sắc tố đen thẳng dọc móng (linear melanonychia) có thể khiến bất kỳ bác sĩ da liễu nào lo lắng, dù có hoặc không có dấu hiệu Hutchinson. Nên không được chủ quan trong chẩn đoán u ác tính ở móng.
Dải sắc tố tại móng (Longitudinal melanonychia – LM) được định nghĩa là một dải sắc tố nâu đen định hướng theo chiều dọc ở móng tay. LM có thể do sắc tố ngoại sinh, máu hoặc sắc tố melanin. Nguyên nhân phổ biến nhất của LM ở người lớn và trẻ em là kích hoạt tế bào sắc tố và tân sinh tế bào sắc tố lành tính. Dù vậy, việc chẩn đoán u móng hắc tố phải được nghĩ đến đầu tiên vì 2/3 bệnh nhân u móng hắc tố biểu hiện lâm sàng với triệu chứng LM.(1)
Năm 1992, Baran và Kint nhận ra một khối u móng khác biệt mà họ gọi là “ung thư móng”, được tóm tắt như sau: “Các tổn thương giống hệt nhau trên móng tay được quan sát thấy ở ba bệnh nhân. Các triệu chứng chính là màu vàng dọc theo toàn bộ chiều dài của tấm móng với các vết xuất huyết mảnh ở phần gần của nó, xu hướng phát triển quá mức theo chiều ngang của các móng bị ảnh hưởng và sự xuất hiện của một khối u cơ chất móng sau khi móng bị cắt và nếp gấp gần móng mọc vòng lại. Các dấu hiệu trên móng đủ nổi bật để dẫn đến nghi ngờ lâm sàng một khối u dạng sợi xoắn của móng tay hình phễu, một thực thể chưa được mô tả trước đây”.(2)
U móng (Onychomatricoma – OM) là một khối u hiếm gặp, lành tính, u biểu mô của nền móng. Bên dưới phần móng gần, khối u bao gồm nhiều biểu mô sợi phát triển theo chiều dọc trong tấm móng về phía rìa xa. Ở rìa của tấm móng tay có thể thấy rõ nhiều lỗ thủng giống như hốc tổ ong.
Khi có những phát hiện lâm sàng cổ điển, đặc biệt là những phát hiện ở rìa tự do của tấm móng cùng với những thay đổi cắt móng tương ứng, chẩn đoán OM có thể được thiết lập một cách tự tin mà không cần lấy mẫu sinh thiết nền móng xâm lấn.(3,4) OM có thể bị chuẩn đoán nhầm là nấm móng, hai bệnh này có thể xảy ra đồng thời.(5)
Một người đàn ông 65 tuổi bị tổn thương ngón tay trỏ phải đã 10 năm mà không có tiền sử chấn thương hoặc thay đổi đáng kể (xem hình ảnh). Tôi đã rất vui mừng vì cuối cùng đã nhìn thấy những gì tôi chỉ đọc được trong tài liệu – tấm móng tay phần xa hình tổ ong – nhưng thật lo ngại về sắc tố.
Trước đây tôi không biết về chuẩn đoán u móng hắc tố (Pigmented onychomatricoma – POM). Anh ấy không phải là trường hợp đầu tiên dù nó rất hiếm, và đã có ít hơn một chục trường hợp được báo cáo. (Sau khi thảo luận cẩn thận về các chuẩn đoán của mình, dựa trên các phát hiện lâm sàng và bệnh sử lâu dài, bệnh nhân mong muốn theo dõi tổn thương hơn là cắt bỏ và sinh thiết)
Chuẩn đoán phân biệt của POM rất rộng vì các tổn thương có thể tương đồng với u hắc tố ác tính, u hắc tố, ung thư biểu mô tế bào vảy sắc tố, u tế bào sắc tố, nấm móng sắc tố, u móng, hoặc tụ máu. POM thường ảnh hưởng ở nam giới và liên quan đến móng chân trong 73% các trường hợp được báo cáo.(6)
Ngay cả các chuyên gia cũng có thể bị đánh lừa, ví dụ như trường hợp được báo cáo bởi Baran và Perrin, trong đó có một người đàn ông 39 tuổi, khi trình bày quan điểm họ cho là bệnh u móng hắc tố nhưng kết quả chứng minh là bệnh Bowen.(7)
Không nên phóng đại nhu cầu sinh thiết trong bất kỳ trường hợp nào. Khi đánh giá tất cả các dạng LM, điều cần thiết là phải định hướng mô theo chiều dọc để đảm bảo rằng tất cả các khía cạnh của móng có thể được đánh giá.(6)
Về mặt mô học, POM tương đồng với các tổn thương cổ điển, bao gồm biểu mô nền dạng u nhú, còn được gọi là chữ số ‘ngón tay đeo găng’, với tăng sinh da dạng sợi. Có hai vùng giải phẫu riêng biệt với biểu mô nền dạng u nhú bên trên một mô đệm dạng sợi, tế bào.(8) Nhuộm CD34 + mô sợi huyết có thể mô phỏng một khối u sợi cơ bề mặt hoặc u sợi tuyến bề mặt, là đại diện cho các sai lầm chuẩn đoán phổ biến.(3) Phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ.
Bài học rút ra – trong khi hầu hết các trường hợp monodactylous LM là lành tính, bao gồm cả POM, loại trừ u móng ác tính vẫn là điều tối quan trọng. Một nhận xét cuối cùng: không dựa vào dấu hiệu Hutchinson (sắc tố đã lan ra vùng da quanh móng).
Theo quan sát của Baran và Kechijian, sắc tố này xuất hiện trong nhiều loại rối loạn lành tính và do đó, có thể dẫn đến chuẩn đoán quá mức là u hắc tố dưới da. Thuật ngữ “Dấu hiệu giả Hutchinson” đã được đặt ra để bao gồm ba mô phỏng dấu hiệu của Hutchinson.(9) Khi đánh giá bệnh nhân trên lâm sàng, tôi tin rằng không nên sử dụng thuật ngữ “Dấu hiệu giả Hutchinson”, vì chỉ có thể thực hiện kết xuất sau khi xác nhận mô học loại trừ khối u ác tính.
Điểm cần nhớ: Mặc dù có nhiều chuẩn đoán phân biệt đối với monodactylous LM, bao gồm cả u nấm móng sắc tố hiếm gặp, nhưng trước hết, bác sĩ da liễu cần cân nhắc chuẩn đoán u móng hắc tố. Không phải mọi tổn thương đều phải được sinh thiết, nhưng nếu có bất kỳ dấu hiệu chuẩn đoán nào thì nên lưu tâm.
Quan điểm của Chuyên gia chúng tôi
Adam Rubin,
Phó Giáo sư – Bác sĩ Bệnh viện Da liễu thuộc Đại học Pennsylvania.
Bệnh u móng hắc tố (POM) đang gia tăng, bằng chứng là có nhiều tài liệu về thực thể này hơn, bao gồm cả ấn phẩm của Tiến sĩ Heymann. Sự hiện diện của một mảng móng dày lên, có sắc tố (pachymelanonychia) chủ yếu gợi nhớ đến hai chẩn đoán, một bệnh u móng hắc tố, cũng như một bệnh u móng.
Đáng chú ý, hiện nay chúng ta đang chuyển sang thuật ngữ u gai (acanthoma) dưới da theo chiều dọc, được giới thiệu bởi Robert Baran và là một thuật ngữ bao gồm các khối u móng dày sừng dọc, dày sừng tiết bã nhờn không đều, cũng như ung thư móng. Tất nhiên, mối quan tâm chính khi đánh giá một bệnh nhân monodactylous LM là xem xét khả năng mắc u móng hắc tố và chẩn đoán phân biệt (tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân) cũng có thể bao gồm u tế bào hắc tố móng, nốt sần dưới da, cũng như kích hoạt tế bào sắc tố/phân tử sắc tố của bộ móng.
Điều quan trọng cần nhớ là các triệu chứng thực thể móng khác cũng có thể xuất hiện LM, chẳng hạn như u tế bào da sắc tố và sắc tố da do nấm. Xuất huyết dưới da đôi khi cũng có thể xuất hiện theo mô hình tuyến tính ở móng tay và tương tự tổn thương tế bào sắc tố hoặc u móng hắc tố khác.
Sinh thiết móng là phương pháp để thiết lập chuẩn đoán cuối cùng rõ ràng. Soi da móng (soi móng) có thể hữu ích trong việc cung cấp manh mối để thu hẹp chuẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp u móng có sắc tố, mô hình “tổ ong” hoặc các hốc ở rìa tự do của tấm móng sẽ xuất hiện. Việc cắt móng tay từ mép tự do của tấm móng để kiểm tra mô học cũng có thể chứng minh những hốc này trong tấm móng tay.
Nhiễm nấm thường gặp đối với u móng, vì vậy, hãy thảo luận với bác sĩ da liễu của bạn về sự hiện diện của các lỗ sâu trong móng và vị trí của nấm, điều đó có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích. Thật thú vị khi biết rằng kích thước của các lỗ trên tấm móng tay cũng có thể cung cấp manh mối để xác định danh tính của khối u hiện diện.
U biểu mô móng có các hốc lớn nhất, u biểu mô tế bào móng có các hốc nhỏ nhất và u móng có các hốc trung gian giữa hai khối u này. Cho đến nay, biến thể ác tính của u móng vẫn chưa được mô tả.
Tùy thuộc vào kích thước của u móng, phẫu thuật cắt bỏ có thể khó khăn. Hãy nhớ rằng khi gửi bệnh phẩm móng, điều quan trọng là phải bao gồm cả mảng móng tay cũng như các khu vực cơ chất móng để chẩn đoán chính xác và xác định các đặc điểm chính. Nếu chỉ gửi mô mềm, bác sĩ da liễu rất dễ chẩn đoán nhầm là u sợi cơ bề mặt, vì u móng và u sợi cơ bề mặt đều là u tế bào trục CD34 + xảy ra ở móng và có lượng lắng đọng chất nhầy khác nhau. Trên thực tế, ung thư biểu mô tế bào da cũng cần được xem xét về mặt mô học.
Các khoang đặc trưng trong tấm móng và hình ảnh biểu mô nhú của biểu mô nền (cũng như hình ảnh lâm sàng) sẽ giúp phân biệt ung thư móng với các u móng khác sau khi được xem xét về mặt lâm sàng và mô học trong chẩn đoán phân biệt.
Tài liệu tham khảo
- Khan K, Mavanur AA. Longitudinal melanonychia. BMJ Case Rep 2015 Dec 10;2015. pii: bcr2015213459. doi: 10.1136/bcr-2015-213459.
- Baran R, Kint A. Onychomatrixoma. Filamentous tufted tumour in the matrix of a funnel-shaped nail: A new entity (report of three cases). Br J Dermatol 1992; 126: 510-515. (Khối u dạng sợi gặp trong móng tay hình phễu: Một thực thể mới (báo cáo 3 trường hợp)
- Okon LG, Saeid N, Schwartz L, Lee JB. A case of onychomatricoma: Classic clinical, dermoscopic, and nail clipping histologic findings. J Am Acad Dermatol 2017; 76 (2S1): S19-S21. (Một trường hợp u móng: Các phát hiện mô học lâm sàng, soi da và cắt móng cổ điển)
- Miteva M, de Farias DC, Zaiac M, Romanelli P, Tosti A. Nail clipping diagnosis of onychomatricoma. Arch Dermatol 2011; 147: 1118-1119. (Cắt móng tay chẩn đoán ung thư móng)
- Kallis P, Tosti A. Onychomycosis and onychomatricoma. Skin Appendage Disord 2016: 1: 2019-212. (Nấm móng và u nấm móng sắc tố)
- Nguyen CV, Moshiri AS, Council ML, Rosman IS, Rubin AI. Pigmented onychomatricoma mimicking nail unit melanoma. J Cutan Pathol 2019; 46: 895-897. (U ác tính trên móng tương đồng khối u ác tính ở móng)
- Baran R, Perrin C. Bowen’s disease clinically simulating an onychomatricoma. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 947-949. (Mô phỏng lâm sàng bệnh u móng)
- Isales MC, Haugh AM, Bubley J, Zarkin S. Pigmented onychomatricoma: A rare mimic of subungual melanoma. Clin Exp Dermatol 2018; 43: 623-626. (U sắc tố móng: Một dạng hiếm gặp của u hắc tố dưới da)
- Baran R, Kechijian P. Hutchinson’s sign: A reappraisal. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 87-90.
