Buổi tọa đàm mở đầu về điều trị tối ưu mụn bằng phiên thảo luận về các nguyên nhân gây ra mụn. Theo các chuyên gia da liễu, cần phải quan tâm cả 4 nguyên nhân chính gây mụn (sự tăng tiết bã, sự tăng sinh của vi khuẩn c.acnes, sự tăng sừng hóa ở ống nang lông tuyến bã và hiện tượng viêm) khi lựa chọn liệu pháp điều trị mụn.
Để luận bàn về việc làm sao điều trị tối ưu mụn, chuỗi Dermatology Times Frontline Forum đã có 1 tọa đàm với sự tham gia của những chuyên gia là BS.Lawrence Eichenfiled _ Trưởng khoa Da liễu nhi của Rady Children’s Hospital-San Diego (chủ trì), BS. Neal Bhatia _ Trưởng khoa Da liễu lâm sàng của Trung tâm Trị liệu Lâm sàng San Diego, PGS.TS.BS Dawn Eichenfield _ Đồng Chủ nhiệm Phòng khám Bệnh mạch máu của Rady Children’s Hospital-San Diego và University of California, San Diego, BS. Linda F. Stein Gold _ Trưởng Trung tâm Lâm sàng Da liễu và trưởng phân môn Da liễu tại Henry Ford Health tại Detroit và GS.TS.BS. Guy Webster _ Giám đốc Y khoa NFlection Therapeutics và giảng dạy tại Sidney Kimmel Medical College, thuộc Thomas Jefferson University tại Philadelphia, Pennsylvania.
Nguyên nhân gây mụn
Buổi tọa đàm mở đầu bằng phiên thảo luận về các nguyên nhân gây ra mụn. GS.TS.BS. Guy Webster cho rằng nguyên nhân chủ yếu gây mụn ở lứa tuổi dậy thì là do androgen tiết ra kích hoạt tuyến bã và tạo ra các chất bã chứa nhiều triglyceride.
Đây là nguồn thức ăn phong phú cho vi khuẩn C.acnes nên giúp chúng tăng sinh và gây viêm.
Còn BS. Linda F. Stein Gold lại cho rằng cần phải quan tâm cả 4 nguyên nhân chính gây mụn (sự tăng tiết bã, sự tăng sinh của vi khuẩn c.acnes, sự tăng sừng hóa ở ống nang lông tuyến bã và hiện tượng viêm) khi lựa chọn liệu pháp điều trị mụn.
Và mụn là một tiến trình diễn ra bên dưới bề mặt da, nếu bạn phát hiện 1 nốt mụn viêm trên da có thể có hơn 10 nốt mụn đang hình thành. Và điều trị mụn nên bao quát hơn chứ đừng nên chú trọng vào đúng 1 nốt mụn viêm, mụn mủ.
Đánh giá độ nặng
Các thành viên trong phiên tọa đàm đồng thuận rằng việc đánh giá độ nặng của mụn là bước quan trọng đầu tiên trong quá trình điều trị mụn.
Nhưng đáng tiếc là các bác sĩ thường chẩn đoán trong 5 phút đầu bệnh nhân đi vào phòng khám và chỉ chủ yếu đến mặt và bỏ quên vùng lưng, ngực.
Điều đó dẫn đến sai lầm trong đánh giá độ nặng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Và không được quên rằng mụn dù chỉ ở mức độ nhẹ cũng có thể tạo sẹo nông trên bề mặt.
Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống
Ban tọa đàm thống nhất rằng mụn có ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống ở mọi lứa tuổi.
Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng cũng còn tùy vào cách nhìn nhận sự việc của bệnh nhân.
Có thể đối với một người một nốt mụn không là gì nhưng đối với người khác đó là cả một vấn đề to lớn. Quan trọng hơn, ba mẹ thường là người đánh giá thấp việc ảnh hưởng của mụn lên tâm lý, đời sống của con mình và thường đề nghị điều trị càng nhẹ tay càng tốt.
Vì vậy, Dawn Eichenfield thường hỏi về cảm nhận của các trẻ vị thành niên trước mặt ba mẹ chúng để họ nhận thức rõ hơn vấn đề.
Điều trị với isotretinon
Isotretinoin thường là lựa chọn hàng đầu trong điều trị mụn nhưng điều cần bàn ở đây là với đối tượng bệnh nhân như thế nào thì nên khởi động điều trị isotretinoin.
Stein Gold nghĩ là khi bệnh nhân có mụn lan tỏa hay có mụn dạng nốt nang nhưng Dawn Eichenfield lại cho rằng nên dùng isotretinoin cho những bệnh nhân mụn ở mức độ nặng và ở mức độ trung bình nhưng tình trạng bệnh kéo dài.
Và vì isotretinoin có rất nhiều tác dụng phụ đáng lo ngại nên việc theo dõi bệnh nhân trong khi dùng isotretinoin cũng là một vấn đề không kém phần quan trọng.
Nhưng cũng không nên quá coi trọng việc này đến mức căng thẳng và không cho điều trị isotretinoin.
Việc theo dõi thật ra khá đơn giản, bác sĩ chỉ cần cho bệnh nhân thử thai và thực hiện theo chiến lược iPLEDGE đã có sẵn (không phải lúc nào cũng cần kiểm tra máu hằng tháng).
Liều dùng isotretinoin của các bác sĩ
Stein Gold: 0,5-1mg/kg/ngày chia làm 2 lần uống trong 1 tháng và tiếp tục thuốc nếu vẫn còn nổi mụn.
Eichenfield: cho thuốc cho đến khi đạt đến liều tổng là 120-150mg/kg và sau đó có thể dùng thêm nếu cần thiết
Webster: khởi đầu với liều 20mg/ngày sau đó tăng lên 40mg/ngày cho đến khi hết mụn.
Ngày nay càng nhiều bác sĩ chỉ định isotretinoin khi thất bại trong điều trị bằng các phương pháp khác mặc dù tình trạng mụn không nặng.
Một phần lý do của việc chỉ định quá tay này là vì bệnh nhân không muốn gặp tác dụng phụ (như đau dạ dày) khi uống kháng sinh cũng như không muốn uống nhiều loại thuốc chỉ để điều trị mụn.
Bhatia thường đưa ra những bằng chứng về tác dụng phụ của isotretinoin để cảnh báo bệnh nhân trước khi dùng nhưng nhiều bệnh nhân dường như không quan tâm vì dù thế nào đi nữa, ai cũng phải thừa nhận rằng “Isotretinoin là thuốc tốt để cải thiện mụn”.
Các phương pháp điều trị mun khác
Không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng với isotretinoin nên việc tìm hiểu về các phương pháp khác cũng rát quan trọng.
Lawrence Eichenfield tin rằng clascosterone 1% (Winlevi®; Sun Pharmaceutical Industries) dạng kem là lựa chọn tốt trong điều trị mụn trong khi Stein Gold nghĩ rằng liệu pháp hormone có thể cải thiện tình trạng mụn ở nữ.
Stein Gold và Webster đều đồng ý rằng nên hướng dẫn bệnh nhân quy trình chăm sóc da tối giản nhất để giúp bệnh nhân có thể kiên trì điều trị.
Các bác sĩ nên khuyên bệnh nhân không nên tẩy da chết quá mạnh và dùng sữa rửa mặt dịu nhẹ cũng như kem dưỡng và kem chống nắng.
Webster cho biết có thể hướng dẫn bệnh nhân dùng sữa rửa mặt trước khi tắm và rửa trôi khi xả nước toàn bộ cơ thể. Việc này sẽ giúp việc rửa mặt hiệu quả hơn vì ở trên da lâu hơn.
Ban tọa đàm thống nhất rằng các thức ăn có chỉ số glycemic cao như đạm whey có thể làm bùng phát mụn.
Nhiều phụ huynh thường hỏi liệu rằng nếu thay đổi chế độ ăn uống thì tình trạng da có tốt hơn không. Nhưng không có nhiều bằng chứng chứng minh rằng socola có thể gây mụn.
Hướng dẫn điều trị mụn của AAD mới được cập nhật với hàng loạt các dữ liệu y văn mới. Ban tọa đàm nhấn mạnh rằng nên cá thể hóa trong việc điều trị mụn.
Lawrence Eichenfield cho rằng nên xem xét về độ nặng của mụn trước khi điều trị mụn tuổi vị thành niên.
Stein Gold nghĩ rằng liệu pháp hormone đường uống và thoa chỉ phù hợp với những bệnh nhân trên 20 tuổi.
Những bệnh nhân nhỏ hơn không cần thiết phải dùng thuốc này vì các loại thuốc khác có thể có tác dụng tốt trong lứa tuổi này như isotretinoin.
Dawn Eichenfield cũng chỉ dùng spironolactone ở những bệnh nhân nữ đã trưởng thành và bà thường kết hợp với thuốc tránh thai đường uống nếu bệnh nhân không có chống chỉ định.
Thuốc thoa trong điều trị mụn
Một điều đáng lưu tâm nữa là các bác sĩ thường đánh giá thấp tác dụng của các loại thuốc thoa.
Họ thường không cố gắng tối ưu hóa việc dùng thuốc thoa trước khi chuyển sang kháng sinh uống.
Rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc kết hợp thuốc thoa với kháng sinh uống đem lại kết quả tốt hơn trong điều trị mụn so với việc dùng kháng sinh uống tetracycline thế hệ cũ
Kem thoa chứa clascoterone 1% đã được FDA cho phép dùng để điều trị mụn cho bệnh nhân trên 12 tuổi. Ban tọa đàm đều nhất trí rằng đây là một thuốc hiệu quá bởi các yếu tố sau
- Ở dạng thoa không tác động lên toàn bộ cơ thể và chỉ ức chế dihydrotestosterone (DHT) bằng cách giảm phiên mã của gen kích hoạt androgen nên không gây thay đổi nội tiết thứ phát.
- Thuốc không gây khô da, tróc vảy như các thuốc điều trị mụn khác
- Không những giúp giảm tiết bã nhờn, thuốc này còn có khả năng giảm viêm và giảm biểu hiện các cytokine tiền viêm
- Thuốc có thể dùng chấm hay thoa toàn mặt và không tương tác với các thuốc thoa khác.
Với những cơ chế trên, có thể khẳng định rằng kem thoa chứa clascoterone 1% là lựa chọn lí tưởng cho những bệnh nhân muốn điều trị bằng hormone liệu pháp nhưng không muốn hoặc không thể điều trị mụn.
Nhưng cũng vì cơ chế tác động trên, clascoterone 1% dạng thoa có lẽ chỉ tác động được một số loại mụn nhất định. Có thể thuốc này điều trị mụn ở nửa dưới mặt tốt hơn trên và bệnh nhân nam đáp ứng tốt hơn bệnh nhân nữ
Dòng thác Androgen
Các thành viên của tọa đàm đều thống nhất rằng khó có thể tìm ra rằng nồng độ androgen bao nhiêu thì có thể gây ra mụn.
Webster cho biết chỉ 30% phụ nữ đa nang buồng trứng bị mụn và việc dùng steroid đường uống nhằm giảm lượng androgen chỉ giúp làm giảm triệu chứng ở một số ít bệnh nhân.
Stein Gold chỉ kiểm tra nồng độ androgen khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thông thường vì đây là dấu hiệu gợi ý rằng có thể bệnh nhân có buồng trứng đa nang.
Dawn Eichenfield cũng cho biết đa số bệnh nhân không đáp ứng điều trị của bà là những người dùng testosterone ngoại sinh
Sẹo
Tọa đàm cũng bàn về các nguyên nhân gây mụn và theo đó thì có những nguyên nhân sau
- Không hấp thu tốt isotretinoin do bệnh nhân không thể uống thuốc gần bữa ăn
- Tổn thương sẹo lồi và nang thượng bì ở những bệnh nhân mụn trứng cá nặng không đáp ứng với retinoid
- Sự liên tục trong quá trình điều trị. Các thành viên phiên tọa đàm đưa ra các khuyến nghị về thời gian giữa 2 lần khám dựa theo kinh nghiệm cá nhân để giúp bệnh nhân vừa cảm thấy thoải mái khi tiếp tục điều trị vừa giúp theo dõi hiệu quả tình trạng bệnh nhân. Dawn Eichenfiled thường đợi khoảng 2 tháng để xem liệu pháp có hiệu quả hay không.
- Đối với các bệnh nhân dùng Isotretinoin, Stein Gold sẽ hẹn tái khám sau 1 tháng nhưng nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc thoa, bà sẽ hẹn tái khám sau 3 tháng.
- Đối với Bhatia, ông sẽ muốn tái khám với bệnh nhân dùng cả thuốc thoa và thuốc uống sau 6 tuần và 3 tuần với các bệnh nhân chỉ dùng thuốc thoa.
Và để ngăn ngừa cũng như cải thiện sẹo, Bhatia khuyên nên cho bệnh nhân 2 loại kem thoa, 1 loại thoa toàn mặt và loại kia dùng để chấm mụn.
Và sau khi hết mụn, ông cũng khuyên nên dùng retinoid 2 -3 lần/tuần và Stein Gold cũng thấy 3 lần/tuần là hợp lí.
Khi cho thuốc ta cũng nên lưu ý đến đối tượng bệnh nhân. Nếu cho bệnh nhân nam tuổi vị thành niên thuốc thoa, cần phải thuyết phục kĩ để chắc rằng bệnh nhân nhớ dùng thuốc thoa
Khám bệnh từ xa
Sau đại dịch COVID-19, khám bệnh từ xa (telemedicine) trở nên thông dụng hơn trong khám chữa bệnh y khoa và da liễu không là ngoại lệ.
Telemedicine không những hữu ích cho đối tượng bệnh nhân là học sinh vì không gây ảnh hưởng quá nhiều đến lịch học mà còn tốt cho những bệnh nhân mụn nặng và đang dùng isotretinoin.
Chỉ với video và hình ảnh bệnh nhân gửi, bác sĩ có thể dễ dàng đánh giá được tình trạng của bệnh nhân.
Vấn đề quan trọng duy nhất được đặt ra là việc thử thai của bệnh nhân.
Các bác sĩ thường nói bệnh nhân thử và gửi kết quả cho mình nhưng bệnh nhân thường gửi hình ảnh, trùng phông nền và không có ngày tháng trên đó, nên bác sĩ sẽ khó phân biệt, theo dõi.
Ban tọa đàm khuyến nghị bác sĩ nên yêu cầu bệnh nhân ghi tên và ngày tháng thử trên hình để bác sĩ có thể theo dõi.
Kết luận: Ban tọa đàm thống nhất rằng nên điều trị mạnh tay trong giai đoạn đầu của mụn để ngăn ngừa mụn nặng hơn và giảm thiểu nguy cơ tạo sẹo sau này.
Hướng dẫn lâm sàng mới của AAD
| Phương thức | Chỉ định | Khuyến nghị hiện tại |
| Thuốc thoa | • Mụn nhẹ • Mụn nặng • Mụn viêm • Tăng sắc tố sau mụn | • Benzoyl peroxide ± kháng sinh thoa • Benzoyl peroxide + thuốc thoa retinoid/ kháng sinh uống (mụn trung bình – nặng) • Retinoids ± kháng sinh uống/ thoa nếu chủ yếu là cồi mụn • Gel thoa Dapsone 5% (nữ trưởng thành) • Kojic acid |
| Thuốc uống | Mụn trung bình – nặng, không đáp ứng với thuốc thoa | Kháng sinh loại tetracycline, doxycycline, minocycline, erythromycin, azithromycin, trimethoprim/sulfamethoxazole, trimethoprim và cephalexin. |
| Phương pháp hỗ trợ cơ học | • Thường qui • Mụn nốt nang | • Lấy nhân mụn • Pulsed dye laser • Potassium titanyl phosphate laser • Laser hồng ngại phân mảnh và không phân mảnh • Laser fractional CO2 • Liệu pháp quan động • Peel bằng Glycolic acid • Peel bằng Salicylic acid • Tiêm corticosteroid trong sang thương |
| Nội tiết | Mụn viêm ở nữ | Thuốc ngừa thai chứa Estrogen Có 4 loại thuốc ngừa thai tổng hợp được FDA chấp thuận dùng trong điều trị mụn. Với liệu pháp này, mụn sẽ giảm khá chậm. |
| Liệu pháp phụ | Mọi loại mụn | • Dầu tràm trà • Thuốc thoa và uống ayurvedic • Chiết xuất barberry uống • Dung dịch gluconactone. Mặc dù các phương thức trên đều dễ dung nạp nhưng rất ít bằng chứng chứng minh độ hiệu quả và an toàn của chúng nên các liệu pháp này vẫn không được khuyến cáo nhiều. |
