Nguyên nhân hình thành sẹo lõm và cách điều trị hiệu quả?
Sẹo là kết quả của quá trình lành thương tự nhiên dẫn đến sự hình thành mô sợi thay thế mô bình thường bị hủy hoại do chấn thương hoặc bệnh lý nào đó. Sự hình thành sẹo có thể tạo sẹo lồi do tăng thành lập mô sợi, nhưng phổ biến hơn là sẹo rỗ do quá trình giảm hay mất mô tại chỗ tổn thương. Sẹo rỗ thường gặp trên bệnh nhân bị mụn trứng cá, thủy đậu, chấn thương và một số bệnh lý khác ở da. Các yếu tố quan trọng tác động lên sự hình thành sẹo rỗ là độ nặng của sang thương, thời gian trì hoãn từ lúc xuất hiện thương tổn viêm da đến khi được điều trị đúng cách, vị trí giải phẩu da và yếu tố nội tại của bệnh nhân (kiểu gen nhạy cảm, đáp ứng viêm…). Tỉ lệ sẹo rỗ ở người Châu Á không khác so với toàn cầu. Nghiên cứu trên 269 người Philippines từ tháng 8-11 năm 2008 cho thấy 80% sẹo rỗ do mụn, trong đó 53% bệnh nhân có nhu cầu điều trị sẹo.
Sẹo rỗ cũng khá phổ biến ở người châu Á. Đặc điểm khác biệt chủ yếu của da người châu Á so với các nhóm người khác là màu da. Theo phân loại type da theo Fitzpatrick, người châu Á thường được xếp vào nhóm IV-VI. Nhóm type da này cũng là nhóm có khuynh hướng dễ bị tăng sắc tố sau viêm sau một bệnh lý hay một can thiệp thủ thuật trên da. Do đó, đối với người châu Á, việc lựa chọn phương pháp điều trị sẹo rỗ phải cẩn thận và cá nhân hóa cụ thể trên từng bệnh nhân; để tối ưu hóa hiệu quả cần điều trị kết hợp giảm tối thiểu các biến chứng như tăng sắc tố sau viêm.
Các phương pháp điều trị sẹo rỗ ở người châu Á cũng tương tự như ở các nước ở các châu lục khác, tuy nhiên có vài điểm cần lưu ý. Với khuynh hướng dễ bị tăng sắc tố sau viêm kéo dài, bệnh nhân sẹo rỗ châu Á nên được chuẩn bị da trước với một số chất làm sáng da, nhằm làm giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Một số chất để làm sáng da trước thủ thuật có thể được lựa chọn như:
- Hydroquinone (2-4%) phù hợp để chuẩn bị da trước khi peel (lột da) hoặc laser bóc tách vi điểm đối với các sẹo rỗ có tăng sắc tố
- Retinoids (tretinoin, adapalene, tazarotene) được lựa chọn đối da bị sẹo rỗ do mụn trứng cá
- Glycolic acid là lựa chọn phù hợp để chuẩn bị da trước điều trị peel sẹo rỗ mà có kết hợp với một vài nếp nhăn nhỏ ở người có tuổi.
Việc chuẩn bị da với các chất làm sáng da này được tiến hành trước khi thực hiện thủ thuật điều trị sẹo rỗ khoảng 2-4 tuần. Retinoids nên được ngưng 4-7 ngày trước khi peel và bắt đầu lại sau 4-5 ngày sau đó.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẹo rỗ ở người châu Á sao cho hiệu quả với ít tác dụng phụ cần dựa trên những nghiên cứu trên chính những chủng tộc này.
Đối với peel (lột da bằng hóa chất), một nghiên cứu phân tích tổng hợp các nghiên cứu có từ trước về lột da bằng hóa chất trong điều trị sẹo rỗ ở người châu Á bởi Evangeline và cs (2012). Nghiên cứu tổng hợp này cho thấy, hóa chất thường được sử dụng là TCA với nồng độ từ 35-100% đơn độc hoặc kết hợp. Nồng độ thấp hiệu quả đối với sẹo đáy vuông và sẹo đáy tròn, trong khi phương pháp CROSS với TCA 100% hiệu quả với sẹo đáy nhọn là loại sẹo rất khó điều trị. Glycolic acid cũng được đánh giá có hiệu quả khi kết hợp với các thủ thuật tái tạo da, tuy nhiên cần thêm chứng cứ về độ hiệu quả và an toàn. Phenol, với nhiều tác dụng phụ được ghi nhận cũng như kém hiệu quả so với laser tái tạo, nên ít được khuyến cáo lựa chọn trong điều trị sẹo rỗ.
Đối với dermabrasion (mài mòn da) cũng có một số nghiên cứu thực hiện trên người châu Á. Một nghiên cứu năm 2000 ở Ấn Độ về sử dụng mài mòn da trên một số bệnh da, chủ yếu là sẹo mụn, kết quả cho thấy có 37,5% bệnh nhân cải thiện hơn 60% bề mặt sẹo; có 41,7% bệnh nhân cải thiện 35-60% bề mặt sẹo và 20% bệnh nhân cải thiện dưới 35% bề mặt sẹo. Trong đó, chủ yếu là cải thiện sẹo nông, còn những sẹo sâu như sẹo đáy nhọn hầu như cải thiện rất ít. Một số tác dụng phụ được ghi nhận, chủ yếu là hồng ban cũng như các rối loạn sắc tố kéo dài. Giảm sắc tố được ghi nhận nhiều hơn, do mài mòn da làm mất đi các tế bào sắc tố, tuy nhiên tình trạng này sẽ hồi phục từ từ sau 3-9 tháng. Tăng sắc tố sau viêm cũng được ghi nhận ở 1/4 trường hợp, kéo dài 3-6 tháng. Do đó, tuy khá hiệu quả song mài mòn da nên được cân nhắc thận trọng trong điều trị sẹo rỗ ở người châu Á.
Tương tự, có khá nhiều nghiên cứu về lăn kim trong điều trị sẹo rỗ. Một nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2014 của Sunil Dogra và cs trên 36 bệnh nhân sẹo rỗ do mụn trứng cá được điều trị với lăn kim. Kết quả khá tốt với cải thiện 50-75% bề mặt sẹo ở hầu hết các bệnh nhân. Một nghiên cứu khác cũng năm 2014, tiến hành lăn kim điều trị sẹo rỗ trên 60 bệnh nhân cả 6 type da I-VI được chia đều cho 3 nhóm. Hiệu quả cải thiện sẹo được ghi nhận tương đương ở cả 3 nhóm, với giảm trung bình 31% ở các trục của sẹo sau 3 đợt lăn kim. Về tác dụng phụ, hồng ban sau điều trị được ghi nhận nhiều hơn ở nhóm type da I-II Fitzpatrick, tuy nhiên tất cả đều biến mất sau 24-48 giờ. Không có trường hợp tăng hay giảm sắc tố sau viêm nào được ghi nhận ở cả 3 nhóm. Qua 2 nghiên cứu trên, cũng như một số nghiên cứu khác cho thấy lăn kim được xem là một phương pháp điều trị sẹo rỗ đơn giản, xâm lấn tối thiểu, thời gian phục hồi nhanh cũng như ít tác dụng tăng sắc tố sau viêm hơn so với các thủ thuật khác trong điều trị sẹo rỗ.
Laser bóc tách bao gồm có laser CO2 và Er:YAG là tiêu chuẩn vàng trong tái tạo bề mặt với hiệu quả đạt khoảng 25-90% trong điều trị sẹo. Tuy nhiên khi sử dụng trên cơ địa làn da tối màu, biến chứng tăng sắc tố sau viêm có thể gặp ở khoảng 70-80% bệnh nhân và có thể kéo dài đến 9 tháng. Hồng ban sau laser có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng. Trong khi đó, giảm sắc tố sau viêm có thể tiến triển và tồn tại vĩnh viễn.
Nghiên cứu của tác giả Yong-Kwang và Kwok, năm 2008 cho thấy hiệu quả cải thiện sẹo rỗ nhẹ đến trung bình sau 2 đợt điều trị cách nhau 1 tháng bằng laser Er:YAG năng lượng thấp mà không để lại biến chứng tăng hay giảm sắc tố sau viêm. Laser Er:YAG ít gây tổn thương nhiệt mô xung quanh hơn nên thời gian hồi phục nhanh hơn, tái tạo thượng bì nhanh hơn và ít gây tăng sắc tố sau viêm hơn laser CO2. Laser fractional CO2 cũng cho hiệu quả và dung nạp tốt trong điều trị sẹo ở người Châu Á. Khoảng 85% bệnh nhân thấy cải thiện bề mặt sẹo 25-50% trong vòng 6 tháng sau 3 đợt điều trị. Trong một số nghiên cứu của các tác giả người Thái Lan đăng trên tạp chí JAAD vào năm 2010 cho thấy tỉ lệ tăng sắc tố sau viêm ở đối tượng người Châu Á sau laser fractional CO2 có thể lên đến 92% tại 1 thời điểm và còn lại 51% sau toàn đợt điều trị. Hiện tượng tăng sắc tố có thể là dáp ứng sinh học của tế bào keratinocyte và melanocyte với đáp ứng viêm trong quá trình lành thương. Mức độ tăng sắc tố phụ thuộc vào mức độ tổn thương nhiệt khi điều trị bằng laser. Để hạn chế tổn thương nhiệt, một nghiên cứu dùng laser fractional CO2 điều trị sẹo trên người Châu Á với mật độ thấp (49 MTZ/ cm2) và năng lượng cao trong mỗi MTZ (75-105 mJ/ MTZ) làm giảm thời gian tồn tại hồng ban sau laser xuống còn 5-7 ngày. Tăng sắc tố sau viêm có thể cải thiện bằng các thuốc thoa chứa hydroquinone 4%…
Laser không bóc tách (Nd:YAG 1320 nm hoặc 1064 nm, diode 1450nm) kết hợp với IPL và RF cũng hiệu quả khá trong điều trị sẹo ở người châu Á, giúp giảm thời gian nghỉ dưỡng, giảm tác dụng phụ tăng sắc tố sau viêm tuy nhiên hiệu quả không cao bằng các phương pháp bóc tách. Giảm số pass điều trị và giảm mật độ mỗi pass và tăng khoảng cách giữa các lần điều trị giúp giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Trong những trường hợp này, hiệu quả điều trị được tăng lên do tăng số lần điều trị.
RF lưỡng cực vi điểm tác động ít lên bề mặt thượng bì mà chỉ tác động nhiệt lên lớp bì và tái tạo, tân sinh collagen nên giảm thiểu được tình trạng tăng sắc tố sau viêm đặc biệt là trên làn da châu Á. Theo nghiên cứu của các tác giả Trung Quốc năm 2015 cho thấy fractional RF có hiệu quả đáng kể đối với sẹo mụn và chỉ có 4,4% bệnh nhân bị tăng sắc tố sau viêm.
Có khá nhiều nghiên cứu điều trị sẹo rỗ bằng phương pháp phẫu thuật đã được tiến hành ở người Châu Á, có thể là tiến hành đơn độc hoặc đồng thời với các phương pháp điều trị sẹo rỗ khác để cải thiện hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu lâm sàng năm 2012 tại Iran do tác giả Al-Dhalimi MA thực hiện trên 34 bệnh nhân cho thấy tất cả đều có cải thiện thang điểm sẹo, giảm bậc mức độ từ sẹo nặng – trung bình → nhẹ và tất cả bệnh nhân đều hài lòng với điều trị này. Nghiên cứu cho thấy cắt đáy sẹo là phương pháp tương đối đơn giản, rẻ tiền, dễ chấp nhận mà vẫn hiệu quả trong điều trị sẹo đáy tròn. Nghiên cứu của tác giả Kang và cs năm 2009 cho thấy phối hợp 3 phương pháp dot peeling, fractional laser và cắt đáy sẹo cho thấy cải thiện mức độ sẹo trung bình 55,3%; không có biến chứng nào đáng kể tại vùng điều trị. Nghiên cứu của Ramadan SA và cs năm 2011 so sánh phương pháp cắt đáy sẹo và phương pháp CROSS sử dụng trichloroacetic 100% cho thấy cắt đáy sẹo ưu thế hơn TCA 100% trong điều trị sẹo đáy tròn ở bệnh nhân type da III, IV Fitzpatrick với cải thiện kích thước và độ sâu của sẹo, hạn chế rối loạn sắc tố sau trị liệu. Năm 2014, tác giả Gadkari R. và cs đã tiến hành nghiên cứu split-face so sánh hiệu quả giữa phối hợp cắt đáy sẹo – cryoroller và cắt đáy sẹo – dermaroller cho thấy phối hợp cắt đáy sẹo – cryoroller ưu thế hơn trong cải thiện mức độ sẹo (57% so với 40%), các tác dụng phụ tại chỗ đều thoáng qua. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc áp dụng thêm các phương pháp khác phối hợp với cắt đáy sẹo trong trị liệu. Ngoài ra, nghiên cứu của Anupama YG và cs năm 2016 và nghiên cứu mới đây của Mohammad Ali Nilforoushzadeh và cs năm 2017 so sánh laser CO2 đơn trị liệu hoặc phối hợp với cắt đáy sẹo cho thấy phối hợp trị liệu đều cho kết quả cải thiện sẹo ưu thế hơn so với nhóm chỉ điều trị laser CO2 đơn độc. Hồng ban sau trị liệu xuất hiện ở cả 2 nhóm. Ở nhóm phối hợp trị liệu có xuất hiện bầm máu và tăng sắc tố sau viêm, tuy vậy không có tác dụng phụ nào kéo dài quá 6 tháng. Nghiên cứu của Balighi K. và cs năm 2008 so sánh giữa cắt đáy sẹo đơn độc và cắt đáy sẹo kèm cấy chỉ tan plain catgut dưới da như một loại chất làm đầy (filler) cho thấy cắt đáy sẹo là phương pháp an toàn trong điều trị sẹo đáy tròn, và cấy thêm chỉ tan dưới da không làm cải thiện hiệu quả điều trị sẹo. Không chỉ vậy, nghiên cứu của Nilforoushzadeh M và cs năm 2015 đặt ra vấn đề thay thế kim 18 – 20G hoặc kim Nokor bằng Canula cùng kích cỡ cho thấy hiệu quả cải thiện sẹo mụn 50% sau 2 đợt điều trị, so với hiệu quả trong các nghiên cứu khác chỉ từ 30 – 40%, đồng thời cải thiện những tác dụng phụ tại chỗ so với sử dụng kim như mảng xuất huyết, sưng nề và hồng ban.
Cho đến hiện nay, các nghiên cứu về kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng kềm trên bệnh nhân châu Á nói riêng vẫn còn khá ít ỏi. Năm 2015, tác giả Faghihi G và cs đã tiến hành nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên split-face giữa 2 nhóm bệnh nhân sẹo teo do mụn trứng cá. Một nhóm điều trị laser CO2 đơn thuần và nhóm còn lại phối hợp laser CO2 và loại bỏ sẹo bằng kềm. Kết quả cho thấy nhóm phối hợp trị liệu cải thiện tình trạng sẹo sau 4 tháng và tác dụng phụ của 2 nhóm là tương đương nhau.
Nghiên cứu về sử dụng chất làm đầy trong điều trị sẹo mụn khá phổ biến trên đối tượng bệnh nhân da trắng, tuy vậy vẫn còn khá ít ỏi trên nhóm bệnh nhân châu Á. Nghiên cứu năm 2013 của Halachmi S. và cs cho thấy sử dụng hyaluronic acid dạng gel độ nhớt thấp, tiêm vi điểm vào lớp bì nông và bì giữa cải thiện sẹo ngay lập tức ở tất cả các sang thương. Tác dụng phụ gần như không đáng kể, chỉ có xuất huyết điểm thoáng qua tại chỗ tiêm và đa số bệnh nhân đều dung nạp tốt. Nghiên cứu của Sage RJ năm 2011 trên 10 bệnh nhân type da từ II-V so sánh split-face giữa điều trị bằng cắt đáy sẹo và chất làm đầy từ collagen lợn cho thấy bệnh nhân đánh giá cắt đáy sẹo tốt hơn so với chất làm đầy collagen lợn.
