Mụn cóc, một trong những chứng rối loạn da phổ biến nhất trên toàn thế giới, có thể dễ điều trị hoặc rất khó điều trị. Mụn cóc có thể tự khỏi và một số khác đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị không kê đơn như axit salicylic tại chỗ hoặc dán băng keo.
Mụn cóc – quái vật 9 đầu
Những bệnh nhân có nhiều mụn cóc khó trị tập trung thành đám và rải rác đến gặp bác sĩ da liễu có thể yêu cầu liệu pháp tích cực hơn, được bác sĩ da liễu gọi là “quái vật chín đầu” vì có thể chống lại mọi phương pháp điều trị. Mụn cóc da, được gọi là mụn cóc thông thường (verrucae vulgaris), xuất hiện ở 30% dân số nói chung và hơn 77% người bị suy giảm miễn dịch (J Am Acad Dermatol. 2019; 81 (5): 1127-33).
Nhiều loại virus gây u nhú ở người (HPV) có thể gây ra mụn cóc. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng mụn cóc phổ biến nhất ở trẻ em và thanh niên. Mặc dù lành tính, mụn cóc da có thể gây khó chịu, buồn bã và mụn cóc sâu có thể cực kỳ đau đớn.
Các bác sĩ da liễu có nhiều lựa chọn điều trị để cung cấp cho bệnh nhân, nhưng hầu như không có lựa chọn điều trị nào được Cơ quan Quản lý Dược – Thực phẩm Mỹ (FDA) chấp thuận cho mụn cóc và rất ít được hỗ trợ bởi bằng chứng cấp độ cao từ các thử nghiệm lâm sàng.
Mụn cóc có thể tự khỏi và một số khác đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị không kê đơn như axit salicylic tại chỗ hoặc dán băng keo.
Do đó, họ phải dựa trên quan sát lâm sàng của bản thân và lời khuyên của đồng nghiệp, cũng như các tài liệu hiện có, để xác định cách tiếp cận tối ưu cho từng bệnh nhân.
Elaine Siegfried, MD, Giáo sư Nhi khoa và Da liễu tại Đại học Y khoa St. Louis (Mỹ), cho biết với tỷ lệ khỏi tự nhiên, cách tiếp cận tốt nhất, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, có thể là không can thiệp.
“Tôi luôn khuyên các bậc cha mẹ đưa con họ đi điều trị mụn cóc về nguyên nhân và tiền sử của mụn cóc, cũng như các lựa chọn điều trị. Bởi vì không có phương pháp điều trị nào hiệu quả 100%, tôi phân loại chúng theo mức độ khó chịu kèm theo, vì đó là yếu tố quan trọng nhất đối với hầu hết trẻ em. Phương châm của tôi là: Không bao giờ đề nghị một phương pháp điều trị nặng hơn bệnh,” GS Elaine Siegfried cho biết.
Theo vị bác sĩ này, các bác sĩ da liễu đánh giá cao những rủi ro khi điều trị cho trẻ em, bao gồm cả chấn thương tinh thần. Bệnh nhân bị mụn cóc lan rộng, biến dạng, bao gồm trẻ em bị suy giảm miễn dịch, là một tập hợp con đáng được tiếp cận tích cực hơn, mặc dù hiệu quả của tất cả các lựa chọn có thể thấp hơn.
Các bác sĩ da liễu vẫn thảo luận về hiệu quả của các liệu pháp hiện có đối với mụn cóc thông thường (nằm ngoài vùng sinh dục) và mụn cóc lòng bàn chân, đồng thời hướng tới các phương pháp điều trị mới tiềm năng.
Điều trị tại chỗ
Liệu pháp tại chỗ điều trị mụn cóc bao gồm nhiều loại tác nhân phá hủy biểu mô bị nhiễm trùng, cũng như các tác nhân kích thích phản ứng miễn dịch để tấn công virus.
Axit salicylic, từ lâu được coi là phương pháp điều trị đầu tiên, có bán không cần kê đơn với nồng độ lên đến 40% và ở dạng chế phẩm 70% được bán theo đơn. Không giống như nhiều liệu pháp trị mụn cóc khác, việc sử dụng nó được hỗ trợ bởi một số bằng chứng cấp độ 1.
Trong ấn bản năm 2014 hướng dẫn quản lý mụn cóc trên da (Br J Dermatol. 2014; 171: 696-712), Hiệp hội Bác sĩ Da liễu Anh (BAD) trích dẫn một phân tích tổng hợp năm 2011 trên 05 nghiên cứu cho thấy mụn cóc được điều trị bằng salicylic axit (tất cả các chế phẩm) có khả năng đào thải cao hơn 1,6 lần so với những người được điều trị bằng giả dược.
Nhiều bác sĩ da liễu kết hợp axit salicylic với các chất bôi ngoài da khác để tăng cường các đặc tính phá hủy của nó.
Cắt và/hoặc đông lạnh mụn cóc là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu của Stephen K. Tyring, MD, PhD, giáo sư lâm sàng về da liễu tại Đại học Y khoa Texas ở Houston (Mỹ) và là giám đốc Trung tâm Nghiên cứu Lâm sàng.
Nhưng đối với các bệnh nhân, đặc biệt là trẻ nhỏ, những người kháng nitơ lỏng, bác sĩ Tyring bắt đầu bôi cantharidin, loại thuốc này không gây đau đớn tại thời điểm bôi.
Ông nói: “Có cantharidin thông thường, và sau đó là cantharidin kết hợp hai thành phần khác là axit salicylic và podophyllum”. Vì vậy, tôi đề nghị bệnh nhân rằng giữa các lần thăm khám, bạn có thể sử dụng miếng dán axit salicylic. Một trong những hợp chất yêu thích khác của tôi và mạnh hơn một chút là 5-fluorouracil với axit salicylic”.
Tiến sĩ Tyring cảnh báo rằng ngay cả những thuốc bôi mạnh hơn cũng có thể có hiệu quả hạn chế đối với “những khu vực thực sự khó điều trị như mụn cóc dày hoặc mụn cóc lòng bàn chân”.
Cantharidin có thể sớm có sự khác biệt khi kết hợp với axit salicylic, là một trong số ít các phương pháp điều trị mụn cóc được FDA chấp thuận.
Verrica Pharmaceuticals Inc. vào cuối tháng 12 đã gửi lại đơn xin phê duyệt chế phẩm cantharidin của mình, VP-102, như một phương pháp điều trị u mềm lây và lưu ý trong thông báo rằng họ đã hoàn thành thành công các nghiên cứu giai đoạn 2 riêng biệt về VP-102 để điều trị mụn cóc thông thường và mụn cóc ngoài vùng sinh dục.
Tiến sĩ Tyring cho biết: Thuốc cidofovir tại chỗ thường hoạt động khi những thuốc khác không thành công. “Nó được kết hợp trong một loại kem 3% đối với mụn cóc thông thường và 5% đối với mụn cóc lòng bàn chân, bôi hàng ngày trong hai đến bốn tuần, nói chung sẽ mang lại “phản ứng tuyệt vời”. Nó hoạt động tốt nhất nếu bạn loại bỏ mụn cóc trước; bệnh nhân có thể giảm nhẹ liều bôi tại nhà, miễn là chúng không gây đau hoặc chảy máu”. Việc điều trị này có thể bị hạn chế bởi chi phí tự trả cao.
Các thuốc bôi ngoài da khác đã cho thấy hiệu quả đối với mụn cóc bao gồm sử dụng hydrogen peroxide, imiquimod, axit retinoic không có nhãn mác, và các chất tăng nhạy cảm khi tiếp xúc như axit squaric dibutyl ester và diphenylcyclopropenone (DCP).
Tiến sĩ Siegfried sử dụng DCP cho những bệnh nhân trẻ tuổi của cô, những người kháng phương pháp áp lạnh và có mụn cóc lan rộng hoặc dai dẳng.
Cô lưu ý “DCP tương đối rẻ, khoảng 70 đô la một chai ở khu vực của tôi, và sẽ dùng được trong vài tháng. Ngoài ra, nó không phải là photolabile, như axit squaric. Điều trị mẫn cảm liên quan đến cảm giác khó chịu; rủi ro chính là phản ứng phồng rộp, có thể tránh được nếu sử dụng cẩn thận.”
Theo Tiến sĩ Siegfried, một vài trường hợp bệnh nhân đã bị phồng rộp nghiêm trọng sau khi bôi thuốc hàng ngày theo lời khuyên của bác sĩ da liễu thiếu kinh nghiệm. DCP gây ra phản ứng quá mẫn chậm nên thường chỉ được dùng khoảng một lần một tuần. Bởi vì đây không phải là sản phẩm được FDA chấp thuận, có bán trên thị trường nên cách sử dụng an toàn và hiệu quả thường được rút ra từ các cố vấn bác sĩ lâm sàng và được mài giũa theo thời gian.
Các liệu pháp OTC có thực sự hiệu quả không?
Bệnh nhân đã tự điều trị mụn cóc trong nhiều thế kỷ bằng các phương pháp dân gian và đôi khi rất phức tạp. John Barbieri, MD, cho biết: Ngày nay, bệnh nhân có thể chuyển sang phương pháp điều trị vi lượng đồng căn và không kê đơn trước khi tham khảo ý kiến bác sĩ, nhưng đánh giá hiệu quả của những phương pháp điều trị đó là rất khó.
“Các phương pháp điều trị không kê đơn phổ biến nhất, như axit salicylic, có hiệu quả khoảng 20 – 60%, tùy thuộc vào nghiên cứu và kết quả là nhiều mụn cóc đã cải thiện sau điều trị, điều này đặt ra một thách thức trong việc đánh giá hiệu quả của bất kỳ liệu pháp nào: Bạn không biết liệu phương pháp điều trị có hiệu quả hay không hay chúng chỉ tiến triển tốt hơn vì dù sao, chúng cũng sẽ khỏi”.
Axit salicylic, phương pháp áp lạnh và dán băng keo là những biện pháp chữa mụn cóc không kê đơn thường được sử dụng. Bác sĩ da liễu Elaine Siegfried khuyên dùng axit salicylic cho những bệnh nhân không muốn áp dụng phương pháp áp lạnh tại phòng khám.
“Nếu họ từ chối phương pháp áp lạnh và có ít mụn cóc, tôi khuyên bạn nên dùng axit salicylic không kê đơn”, cô nói thêm rằng việc sử dụng đúng cách là rất quan trọng để thành công. “Hầu hết những người chúng tôi thấy ở phòng khám đã sử dụng axit salicylic không kê đơn và không sử dụng nó đủ thường xuyên hoặc đủ lâu để có được lợi ích đầy đủ. Hầu hết là do không đọc bản hướng dẫn rõ ràng”.
Tiến sĩ Barbieri nhận xét axit salicylic là “một phương pháp điều trị không kê đơn tuyệt vời và không bao giờ đau khi bắt đầu với điều đó” nhưng ông không khuyến khích bệnh nhân thử phương pháp điều trị áp lạnh OTC “vì phòng khám của họ không đủ lạnh. Các phương pháp điều trị đông lạnh tại phòng khám của chúng tôi là -200˚C và nhiều phương pháp OTC được thực hiện từ -10˚C đến -25˚C. Do đó liệu pháp sẽ không hoạt động tốt”.
Một phương pháp điều trị tại nhà khác, dán mụn cóc bằng băng keo, đã mang lại kết quả không nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng. Một thử nghiệm ban đầu về phương pháp chữa bằng băng keo (Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156: 971-4) đã so sánh hiệu quả của băng keo bạc thông thường được dùng cho mụn cóc trong tối đa hai tháng với phương pháp áp lạnh (điều trị 10 giây sau mỗi hai đến ba tuần, với tối đa sáu lần điều trị).
Trong số 51 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu, 22 trong số 26 người được điều trị bằng băng keo (85%) và 15 trong số 25 người được điều trị bằng phương pháp áp lạnh (60%) đã giải quyết hoàn toàn mụn cóc của họ.
Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Da liễu Anh (BAD) trích dẫn một số nghiên cứu với các kết quả khác nhau, nhận xét rằng “mặc dù những nghiên cứu này chưa xác nhận tác dụng nhất định của việc dán băng keo đối với mụn cóc, nhưng có khả năng ảnh hưởng có thể xảy ra ở trẻ em”.
Cuối cùng, Tiến sĩ Siegfried thảo luận về một số biện pháp tự nhiên nhất định với bệnh nhân của mình “vì chúng rẻ, dễ dàng và an toàn. Món yêu thích gần đây của tôi là tỏi, loại tỏi đã được sử dụng nhiều thế kỷ trong y học cổ truyền Trung Quốc. Cắt một nhánh tỏi và chà xát lên mụn cóc mỗi đêm. Dán băng keo có thể hữu ích, nhưng hãy lưu ý với bệnh nhân về nguy cơ viêm tại chỗ hoặc xói mòn da. Hãy giữ điều trị trong vài ngày nếu vết thương đau”.
Phương pháp áp lạnh
Giống như Tiến sĩ Tyring, nhiều bác sĩ da liễu chuyển sang đông lạnh mụn cóc như một liệu pháp đầu tay của họ.
John Barbieri, MD, chuyên gia nghiên cứu da liễu tại Trường Y Perelman thuộc Đại học Pennsylvania, cho biết: “Tôi nghĩ đó là phương pháp điều trị cơ bản, đặc biệt là khi kết hợp với axit salicylic không kê đơn hoặc kết hợp với 5-FU. “Điều này có xu hướng hiệu quả với khoảng 50-80% bệnh nhân, và mấu chốt là sự kiên trì. Nó thường mất nhiều lần điều trị và nếu bạn thấy sạch 90% nhưng không chữa khỏi hoàn toàn, nó có thể quay trở lại”.
Các hướng dẫn của BAD lưu ý rằng các yếu tố như thời gian đóng băng, chế độ áp dụng và khoảng thời gian giữa các lần điều trị có thể khác nhau giữa các bác sĩ khác nhau, đồng thời nói thêm rằng “việc cắt bỏ trước khi áp lạnh có thể cải thiện kết quả đối với mụn cóc bàn chân, nhưng không cải thiện mụn cóc ở tay”.
Các hướng dẫn lưu ý rằng bằng chứng về hiệu quả của phương pháp áp lạnh từ các thử nghiệm ngẫu nhiên là “rất khác nhau, nằm trong khoảng từ 0% đến 69% với mức trung bình là 49%”.
Hai thử nghiệm được công bố gần đây so sánh phương pháp áp lạnh với axit salicylic chỉ ra rằng phương pháp áp lạnh “cho tỷ lệ chữa khỏi bệnh tương đương hoặc cải thiện khi so sánh với axit salicylic”.
Điều trị chủ đích
Một phương pháp khác để tấn công mụn cóc là tiêm một chất điều trị vào hoặc gần tổn thương, một cách tiếp cận thường dành cho những mụn cóc ngoan cố.
Bleomycin, một chất gây độc tế bào được sử dụng trong hóa trị, đã được sử dụng để điều trị mụn cóc trong 40 năm, theo hướng dẫn của BAD.
Các hướng dẫn lưu ý rằng các nghiên cứu mở về tiêm bleomycin “đã nói về tỷ lệ sạch khoảng 20 – 90% mụn cóc được điều trị bằng một hoặc nhiều lần điều trị, với hầu hết báo cáo tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân khoảng 65-85%”.
Tiến sĩ Tyring nhận xét rằng bleomycin “khá đau và khi tiêm quá liều nó có thể gây hoại tử nhiều vùng da bình thường; do đó, nó phải được sử dụng rất thận trọng”.
Tiêm Candida và các kháng nguyên khác, chẳng hạn như vắc xin phòng bệnh lao, quai bị và viêm gan B, là các hình thức liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu đối với HPV.
Tiến sĩ Barbieri nói rằng: “Candida có thể tạo hiệu ứng tốt, khi nó hoạt động, nó thực sự tuyệt vời và hữu ích. Vấn đề là, đối với nhiều bệnh nhân, nó không hoạt động, nó không kích hoạt phản ứng miễn dịch để giúp chống lại mụn cóc.”.
Tiến sĩ Barbieri cho biết cidofovir cũng hoạt động “tốt”, với tỷ lệ phản hồi là 100%. Ông và các đồng nghiệp của mình đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu về những bệnh nhân bị mụn cóc ngoan cố được điều trị bằng cidofovir tiêm trong da tại Đại học Pennsylvania, phát hiện ra rằng hầu hết các mụn cóc của bệnh nhân đều khỏi sau ba đến bốn lần điều trị.
Theo kinh nghiệm của riêng mình, Tiến sĩ Barbieri cho biết ông nhận thấy cidofovir hiệu quả ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch có nhiều mụn cóc và những bệnh nhân bị mụn cóc khó chữa.
Ông chỉ ra nhược điểm là cidofovir đắt tiền, khó mua và chỉ có trong một lọ lớn (đủ để điều trị cho 25 bệnh nhân) nhưng nó chỉ dùng một lần. Ông nói, thời hạn sử dụng của một lọ đã mở không được biết vì nó không được dự định lưu trữ theo cách đó.
Ông nói: “Những phương pháp điều trị này có thể thực sự hữu ích nhưng chúng rất khó khăn”. “Hy vọng là chúng tôi có thể làm cho nó dễ tiếp cận hơn với bệnh nhân trong tương lai, có thể bằng cách đóng gói nó phù hợp hơn để sử dụng trong phòng khám da liễu”.
Phương pháp điều trị phẫu thuật và laser
Trong một bài báo trên Medscape về bệnh mụn cóc ngoài vùng sinh dục, bác sĩ da liễu Philip D. Shenefelt viết rằng “Mặc dù phương pháp đốt điện và nạo có thể hiệu quả hơn phương pháp phẫu thuật lạnh, nhưng nó gây đau đớn, có nhiều khả năng để lại sẹo hơn và HPV có thể được phân lập từ chùm lông. Tránh sử dụng phẫu thuật cắt bỏ trong hầu hết các trường hợp vì nguy cơ để lại sẹo và tái phát”.
Thuốc nhuộm xung, carbon dioxide và laser Nd:YAG cũng được sử dụng để điều trị mụn cóc. Một nghiên cứu gần đây so sánh việc điều trị bằng laser Nd:YAG xung dài với liệu pháp áp lạnh kết luận rằng hiệu quả điều trị tổng thể của laser LP-Nd:YAG tương tự như liệu pháp áp lạnh, nhưng laser có thể hiệu quả hơn trong việc điều trị mụn cóc tương đối khó trị và có thể thời gian để loại bỏ mụn cóc ngắn hơn.
Theo quan điểm của Tiến sĩ Barbieri, “đó là một phương pháp đắt tiền hơn, ‘kì công hơn’ để thực hiện công việc đông lạnh, với nguy cơ tiềm ẩn tạo ra một đám vi rút mụn cóc”.
Tương lai
Tiến sĩ Tyring cho biết sự phát triển của vắc-xin cho 9 loại HPV (không có loại nào liên quan đến mụn cóc thông thường hoặc mụn cóc lòng bàn chân) có thể chỉ ra cách điều trị miễn dịch hiệu quả hơn cho mụn cóc.
Ông lưu ý rằng trong quá trình thử nghiệm vắc-xin Gardasil® 9, “một số người được tiêm vắc-xin đã khỏi bệnh mụn cóc thông thường (ngoài vùng sinh dục) và có lẽ hiếm khi bị mụn cóc lòng bàn chân. Đây là những báo cáo nhiều trường hợp hơn là những thử nghiệm”.
Ông nói tiếp: “Nếu nhà sản xuất tài trợ một thử nghiệm, nơi chúng tôi có thể tiêm vắc xin vào hoặc gần mụn cóc thông thường và xem liệu chúng tôi có thể loại bỏ mụn cóc với số lượng có thể tái sản xuất để làm cho nó có ý nghĩa thống kê hay không, thì điều đó sẽ rất đáng làm”. “Nhưng cho đến nay tôi vẫn chưa nhận được tài trợ cho một thử nghiệm như vậy, và tôi cũng không nghĩ có ai khác nhận được”. Tiến sĩ Tyring cho biết
Ông cũng quan tâm đến việc thử nghiệm chất bổ trợ trong Gardasil 9 bằng cách điều trị cho một số bệnh nhân có số lượng mụn cóc tương đương nhau, “Một nửa dùng tá dược và một nửa tiêm vắc xin. Bởi vì nó có thể chỉ là chất bổ trợ giúp cơ thể nhận ra rằng có virus HPV”.
Một hướng đi đầy hứa hẹn khác cho nghiên cứu nằm trong việc hiểu rõ hơn về cách mụn cóc lẩn tránh hệ miễn dịch. Wesley Yu, MD, trợ lý giáo sư da liễu tại Trường Y Đại học Khoa học & Sức khỏe Oregon, đã được thúc đẩy nghiên cứu về các mụn cóc khó trị khiến bệnh nhân phải chịu đựng các phương pháp điều trị đau đớn trong nhiều năm.
Tiến sĩ Yu giải thích: “Chúng tôi quyết định xem xét các điểm kiểm soát miễn dịch vì điều đó trở nên cực kỳ thích hợp cho việc điều trị ung thư. Chúng tôi nghĩ rằng: có thể HPV đang tấn công hệ thống theo cách tương tự như các bệnh ung thư để trốn tránh hệ thống miễn dịch”.
Với Tiến sĩ Timothy Berger, Jarish Cohen, Jeffrey North và Zoltan Laszik tại Đại học California, San Francisco, Tiến sĩ Yu đã kiểm tra 44 sinh thiết mụn cóc trên da (30 mụn cóc thông thường, 14 mụn cóc sâu). “Chúng tôi đã nhuộm màu cho PD-1, PD-L1 và đánh dấu tế bào miễn dịch, và nhận thấy rằng PD-L1 được biểu hiện phần lớn bởi mụn cóc và đó dường như là tín hiệu cho thấy các tế bào lympho đang phản ứng với thụ thể với PD-L1”.
Ông chỉ ra rằng nếu mụn cóc thực sự sử dụng PD-L1 để thoát khỏi hệ thống miễn dịch thì “chúng ta có thể sử dụng những chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tại chỗ hoặc phát triển các cách để ngăn chặn biểu hiện PD-L1 ngược dòng mà không cần sử dụng chất ức chế điểm kiểm soát để giúp hệ thống miễn dịch nhận ra những mụn cóc này”.
Tiến sĩ Yu lưu ý rằng các chất ức chế PD-L1 tại chỗ vẫn chưa có sẵn, tuy nhiên “có một số phòng thí nghiệm đang nghiên cứu để phát triển chúng. Đây là một chủ đề khó khăn để nghiên cứu, nhưng có một số loại thuốc thực sự được hy vọng sẽ giúp chúng ta ngăn chặn không chỉ virus, mà còn kích hoạt miễn dịch chống ung thư”.
Bình luận về nghiên cứu của Tiến sĩ Yu trên Medscape, bác sĩ Graeme M. Lipper, đã viết rằng “với mức giá cắt cổ và khả năng gây độc toàn thân của các chất ức chế miễn dịch kiểm soát, chẳng hạn như pembrolizumab và nivolumab, những loại thuốc này sẽ không tìm thấy công dụng thực tế điều trị mụn cóc ngay lập tức mà là trong tương lai.
Tuy nhiên, khi có các loại thuốc mới với hy vọng rẻ hơn và an toàn hơn (như thuốc tại chỗ?) được phát triển để khai thác con đường kiểm soát miễn dịch, chúng ta có thể có được một vũ khí mới mạnh mẽ để tiêu diệt con quái vật mụn cóc chín đầu.”
