Sau vài năm chỉ sử dụng những thành phần quen thuộc, các bác sĩ da liễu đã tìm ra phương pháp và công thức mới cho điều trị mụn. Đã có rất nhiều phương thức điều trị mụn trứng cá mới được tìm ra trong vài năm gần đây. Kể từ khi isotretinoin được đưa vào thị trường năm 1982, rất ít phương pháp điều trị mụn được nghiên cứu. Đa số các sản phẩm mới trong thị trường 30 năm qua đều dùng các hoạt chất cũ nhưng với công dụng khác. Tính đến hiện nay, các bác sĩ da liễu đã có rất nhiều phương thức để điều trị mụn nhưng càng ngày phương thức của họ sẽ được cải tiến với các thuốc chuyên biệt, hiệu quả và ít xảy ra tác dụng phụ hơn.
Cơ chế sinh bệnh
Bác sĩ Linda Stein Gold, giám đốc nghiên cứu da liễu lâm sàng và trưởng khoa Da liễu của hệ thống y tế Henry Ford, người từng là nhà nghiên cứu/ tư vấn viên/ diễn giả cho Galderma, Ortho Derm, Sun Pharmaceuticals, Almirall, Sol Gel và Vyne, cho biết “Còn rất nhiều điều cần phải tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá nhưng chúng ta hiện nay cũng đã biết thêm 1 vài thông tin mới về bệnh này.
Các bác sĩ da liễu đã từng được dạy rằng các vi nhân mụn (microcomedone) là bước đầu tiên trong quá trình hình thành mụn. Sau một vài năm thì kiến thức này có thể đã không còn chuẩn xác nữa. Có thể có quá trình viêm trước khi vi nhân mụn được hình thành.
Nếu đúng như vậy thì toàn bộ mụn đều là mụn viêm. Như vậy thì thật sai lầm khi phân loại thành mụn viêm và mụn không viêm, có lẽ nên phân biệt thành 2 loại: mụn có nhân và mụn chỉ viêm trên bề mặt”.
Ngoài ra, chúng ta còn biết thêm về vai trò của hệ vi sinh vật (microbiome) trong mụn trứng cá. Bác sĩ Stein Gold phát biểu rằng “Có thể số lượng vi khuẩn Cutibacterium acnes (C.acnes) không có vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh bằng việc vi khuẩn này thuộc chủng nào.
Chúng ta biết rằng không phải chủng vi khuẩn nào cũng có khả năng gây mụn. Mụn có thể là phản ứng của cơ thể với một số chủng có khả năng gây viêm”.
Tạo sẹo
Bác sĩ Stein Gold cho biết “Chúng ta thường nghĩ rằng mụn nốt nang sẽ dễ tạo sẹo hơn. Nhưng thật sự những mụn nông cũng làm tăng nguy cơ tạo thành sẹo lõm. Các nghiên cứu về quá trình tạo thành sẹo cho thấy rằng sẩn kéo dài càng lâu thì nguy cơ tạo thành sẹo càng tăng, và các bác sĩ da liễu nên tiếp tục điều trị ngay cả khi mụn trở nên bằng phẳng vì hiện tượng viêm vẫn còn”.
Nghiên cứu năm 2018 đăng trên tạp chí Da liễu Lâm sàng của Hoa Kì khi so sánh nửa mặt dùng gel có 0,3% adapalene và 2,5% benzoyl peroxide với nửa mặt dùng tá dược trong 6 tháng đã cho thấy rằng thuốc bôi không chỉ phòng ngừa mà còn có khả năng cải thiện được sẹo”
Thuốc thoa retinoid
Trong năm vừa qua, đã có ba thuốc thoa retinoid mới được đưa vào thị trường để điều trị cho bệnh nhân từ 9 tuổi trở lên. Vào năm 2018, có 1 thuốc thoa chứa 0,05% tretinoin dạng vi phân tử (micronized tretinoin) với tá dược là dung môi dạng lưới được chế tạo thông qua kĩ thuật nhũ tương đa phân tử, giúp hoạt chất thấm sâu vào nang lông tuyến bã.
Bác sĩ Diane S.Berson, phó giáo sư da liễu tại Đại học Y khoa Weil Cornell, đồng tác giả của “Hướng dẫn lâm sàng về mụn”, người từng cố vấn cho Ortho, Allergan, Sun Pharma, P&G, La Roche Posay, L’Oreal, Revance, Evolus, Galderma, Almirall, TopMD, Sonoma và Cassiopea cho biết “Đây là sản phẩm tretinoin được điều chế dưới dạng lotion.
Sản phẩm này ít gây kích ứng hơn so với các dạng retinoid trước đây và có thể thay thể cho mỹ phẩm vì có chứa các thành phần dưỡng ẩm như glycerin và acid hyaluronic”.
Trên thị trường cũng có lotion chứa 0,045% tazarotene được điều chế dựa trên kĩ thuật nhũ tương đa phân tử. Đây là sản phẩm điều trị mụn đầu tiên có tazarotene ở dạng lotion.
Bác sĩ Berson phát biểu rằng “Thông thường, tazarotene thường được sử dụng chung với kem dưỡng ẩm vì có khả năng gây kích ứng. Nhưng với công nghệ mới và các thành phần dưỡng ẩm, sản phẩm sẽ dễ dung nạp hơn .
Nghiên cứu so sánh giai đoạn 2 cho thấy, lotion chứa 0,045% tazarotene có hiệu quả tương đương kem tazarotene 1% nhưng ít tác dụng phụ hơn”.
Vào năm 2019, thế hệ retinoid thứ 4 _ kem trifarotene 0,005% được tung vào thị trường. Đây là phân tử retinoid mới đầu tiên được FDA chấp thuận trong điều trị mụn trong vòng hơn 20 năm qua.
Bác sĩ Berson giải thích rằng “Điểm đặc biệt ở trifarotene là nó gắn kết chọn lọc vào thụ thể gamma retinoic acid (RAR-ɣ) và ít gây kích ứng. Hơn nữa, đây là chế phẩm retinoid đầu tiên được FDA chấp thuận trong điều trị mụn trên thân người”.
Khác với các chế phẩm retinoid thoa trước đây gắn kết cả thụ thể retinoic acid beta và gamma, việc gắn kết chọn lọc chỉ thụ thể gamma của trifarotene giúp giảm nguy cơ gây tác dụng phụ do tác dụng vào các thụ thể khác.
Kháng sinh và một hợp chất hóa học mới
Bác sĩ Da Liễu Hilary Baldwin, thành viên sáng lập và chủ tịch đời thứ 2 của hiệp hội Mụn trứng cá và Trứng cá đỏ Hoa Kì, cố vấn chuyên môn, nhà nghiên cứu và diễn giả của Almirall, Cassiopea, Vyne, Galderma, Ortho Dermatologics, Sol Gel, và Sun Pharmaceuticals cho biết “Bạn không thể loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn C.acnes khỏi nang lông vì chúng vốn thường trú ở đó. Việc tốt nhất bạn có thể làm là ngăn chúng và các vi khuẩn khác phát triển.
Điều này giúp chúng ta hiểu được rằng việc kiểm soát kháng sinh được nêu trong hướng dẫn lâm sàng trong kiểm soát mụn trứng cá là cần thiết, nên hạn chế tối đa việc dùng kháng sinh. Bác sĩ Balwin phát biểu thêm “Không thể nói thuốc kháng sinh uống không quan trọng trong điều trị mụn. Chúng thật sự quan trọng và có rất nhiều bệnh nhân cần dùng đến chúng. Chúng tôi chỉ cố gắng hết sức để không sử dụng chúng”.
Trong khi các bác sĩ đang cố tránh dùng kháng sinh thì thuốc kháng sinh thế hệ thứ ba của nhóm tetracycline được đưa vào thị trường vào tháng 1 năm 2019. Bác sĩ Stein Gold cho biết Sarecycline là thuốc có kháng sinhcó khả năng chống viêm và phổ hẹp.
Loại thuốc này chỉ tác động chuyên biệt vào vi khuẩn C.acnes trên da mà không làm tổn hại đến các vi sinh vật cần thiết khác của cơ thể”. Bác sĩ Baldwin lưu ý rằng “Sarecycline cũng được chấp thuận trong điều trị mụn trên thân người, có thể dùng thuốc bất kể đói hay no.
Thuốc dùng được cho bệnh nhân từ 9 tuổi trở lên, trong khi các thuốc thuộc nhóm tetracycline khác chỉ được dùng khi bệnh nhân trên 12 tuổi. Loại kháng sinh này tác động chuyên biệt trên vi khuẩn gram dương vì vậy nên thuốc có khả năng chống lại C.acnes rất tốt.
Việc không ảnh hưởng nhiều đến vi khuẩn gram âm của thuốc đồng nghĩa với việc hệ vi khuẩn trong hệ tiêu hóa sẽ ít bị ảnh hưởng khi dùng thuốc.
Và Sarecycline cũng được điều chế để tránh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn C.acnes”.
Bác sĩ Stein Gold nhấn mạnh “Sarecycline có thể tác động lên tổn thương viêm lẫn comedone, điều mà các loại kháng sinh trước đây chưa làm được”
Bác sĩ Berson cho biết “Khác với các thuốc khác, sarecycline có nhóm chức C7.
Việc thay đổi về cấu trúc này giúp ngăn ngừa việc đề kháng thuốc của vi khuẩn vì chúng tác động lên 2 thành phần quan trọng trong việc hình thành khả năng kháng thuốc là RNA thông tin và ribosome.
Ngoài việc không ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, sarecycline còn không có nhiều tác dụng phụ thường gặp khác của kháng sinh thuốc nhóm tetracycline trước đây. Khi thử nghiệm lâm sàng, rất hiếm gặp tình trạng nhạy cảm ánh sáng và nhiễm nấm âm đạo, người tham gia thử nghiệm cũng ít chóng mặt hơn.
Bác sĩ Stein Gold phát biểu “Nghiên cứu trên động vật cho thấy sarecycline không qua hàng rào máu não như minocycline, điều này có nghĩa là bệnh nhân sẽ ít gặp những tác dụng phụ ở hệ thần kinh trung ương hơn”.
Minocycline dạng bọt
Vào năm 2019, FDA đã chấp thuận minocycline 4% dạng bọt, dạng minocycline đầu tiên được điều chế để dùng ngoài da.
Bác sĩ Berson cho biết “Nhờ các phân tử được vi giải và chất nền chủ yếu là triglyceride, chế phẩm dạng bọt giúp thuốc thấm tốt hơn. Thuốc này ưa dầu nên chúng có thể dễ dàng đi vào nang lông tuyến bã. Và vì ở dạng bọt nên thuốc cũng có thể dễ dàng trải đều và phủ lên toàn bộ bề mặt”.
Một ưu điểm khác của bọt đó là bác sĩ da liễu sẽ ít lo lắng hơn về tình trạng kháng thuốc vì chúng không được hấp thu vào hệ thống mà chỉ nằm khu trú tại nang lông tuyến bã.
Lượng minocycline trong bọt lưu trên da rất nhiều, gấp 850 lần nồng độ minocycline khi dùng chế phẩm đường uống. Và khi kiểm tra lượng thuốc trong máu thì nồng độ thuốc lại rất thấp.
Bác sĩ Stein Gold giải thích thêm “Khi nồng độ thuốc cao trên da như vậy, chúng tôi thường ghi nhận nguy cơ đề kháng thuốc này giảm rõ rệt khi so với các tác nhân khác.
Trước đây chưa từng có minocycline dạng dùng ngoài da vì minocycline là một phân tử lớn, rất khó để điều chế 1 chế phẩm có công thức ổn định nhưng vẫn có thể đáp ứng được các tiêu chí về thẩm mỹ. Sản phẩm này có khả năng dung nạp rất tốt và chúng tôi không ghi nhận tình trạng tăng sắc tố trong các thử nghiệm lâm sàng”.
Phân tử mới
Sau 40 năm kể từ lần cuối FDA đồng thuận 1 loại thuốc điều mụn với cơ chế hoạt động mới, vào tháng 8 năm 2020, FDA đã tiếp tục chấp thuận 1 phân tử mới _ kem clascoterone 1%, một chất đối kháng có chọn lọc với androgen, giúp ức chế quá trình tiết bã. Tại thời điểm được chấp thuận, clascoterone vẫn chưa có mặt trên thị trường.
Bác sĩ Baldwin nhận xét “Trước đây, để giúp ức chế quá trình tiết bã ở nữ, các bác sĩ da liễu thường kê thuốc tránh thai hay spironolactone. Nhưng đối với nam, isotretinoin là lựa chọn duy nhất để giúp giảm sự tiết bã. Từ khi clascoterone được chấp thuận, các bác sĩ đã có thêm 1 lựa chọn khác khi điều trị mụn cho nam giới.
Bác sĩ Stein Gold cho biết “Đối với các sản phẩm thuốc thoa trị mụn trên thị trường trước đây, chúng ta chỉ có thể tác động vào 3 trong 4 cơ chế gây mụn.
Các thuốc thoa này có thể làm giảm viêm, diệt vi khuẩn C.acnes, điều hòa sự sừng hóa bất thường của da nhưng không thể giảm tiết bã. Chế phẩm mới này có thể ức chế quá trình tiết bã và giảm viêm nên sản phẩm sẽ có hiệu quả với mụn viêm lẫn comedone.
Bác sĩ Berson giải thích “Hợp chất kháng androgen sẽ khóa thụ thể androgen trên tuyến bã giống như cơ chế mà dihydrotestosterone tác động, giúp tế bào tuyến bã giảm tiết dầu và bã”. Các nghiên cứ không ghi nhận các tác dụng phụ toàn thân cũng như suy tuyến thượng thận khi dùng thuốc này.
Cải tiến isotretinoin
Vì là thuốc có gốc dầu nên isotretinoin hấp thu đặc biệt tốt khi dùng chung với bữa ăn có nhiều chất béo. Trong các thử nghiệm lâm sàng, các bệnh nhân được cho dùng thuốc chung với bữa ăn chứa 800 đến 1000 calo (một nửa số này là chất béo).
Khi không được dùng chung với thức ăn, nồng độ thuốc trong máu khi đói thấp hơn 60% so với khi dùng chung với bữa ăn giàu chất béo và giàu calo. Isotretinoin có thể không hiệu quả trên những người không ăn sáng hay theo những chế độ ăn chuyên biệt (như chế độ nhịn ăn gián đoạn).
Bác sĩ Stein Gold giải thích thêm “Chúng ta đều biết là nếu bạn không uống thuốc chung với các bữa ăn giàu chất béo thì khả năng hấp thụ sẽ giảm đi. Lượng thuốc cơ thuốc nhận được ít hơn và nguy cơ tái phát tăng lên vì cơ thể không có đủ lượng thuốc cần thiết”.
Bác sĩ Baldwin phát biểu “Vào năm 2012, chế phẩm mới của isotretinoin ra đời, áp dụng công nghệ Lidose® (đóng thuốc thành viên chung với lipid) vào quá trình bào chế. Trong các nghiên cứu về dược động học, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng tỉ lệ thuốc được phóng thích ở dạng bào chế này cao hơn rất nhiều (83%) so với thuốc isotretinoin thông thường.
Sau đó, trong các thử nghiệm lâm sàng phân tích, thuốc cũng được chứng minh là có hiệu quả ngay cả khi bụng đói. Kể từ năm 2019, chúng ta đã có những chế phẩm mới dưới dạng vi phân tử, giúp tăng tính sinh khả dụng của thuốc thêm 50% so với chế phẩm được bào chế bằng công nghệ Lidose® ưu việt trước đây.
Bác sĩ Stein Gold nói thêm “Với dạng bào chế vi phân tử, ta chỉ cần đưa 1 lượng thuốc thấp hơn lượng thuốc isotretinoin trước đây 20% là đã đủ. Nếu bạn uống isotretinoin dạng vi phân tử liều thấp khi bụng đói, lượng thuốc bạn hấp thu được gấp đôi lượng thuốc bạn hấp thu dưới dạng điều chế Lidose isotretinoin”.
Tương lai sẽ ra sao?
Bác sĩ Stein Gold cho biết “Vẫn còn rất nhiều điều thú vị trong các phát kiến về điều trị mụn. Ví dụ như các sản phẩm kết hợp mới ra đời. Lúc trước, chúng ta không thể kê đơn tretinoin và benzoyl peroxide chung với nhau vì tretinoin sẽ bất hoạt benzoyl peroxide. Giờ đây, chế phẩm có chất nền là silica, giúp kết hợp 2 loại thuốc này với nhau một cách ổn định đang được thử nghiệm trên lâm sàng.”
Một chế phẩm kết hợp khác nữa vừa mới kết thúc thử nghiệm giai đoạn 2 trong đầu năm 2020, đó là sản phẩm kết hợp giữa minocycline 3% và adapalene 0,3% dạng bọt. Ngoài ra, theo bác sĩ Stein Gold, còn có 1 chế phẩm có vẻ đầy hứa hẹn khi kết hợp cả 3 thành phần adapalene, benzoyl peroxide và clindamycin trên cùng 1 sản phẩm đang trong giai đoạn 3 của thử nghiêm lâm sàng.
Thêm vào đó, còn có 1 sản phẩm thuốc thoa chứa cannabidiol (CBD) có thể có khả năng điều trị mụn. Trong giai đoạn đầu thử nghiệm, gel chứa CBD được chứng minh là có khả năng dung nạp tốt trên bệnh nhân bị mụn trứng cá vừa và nặng. Công thức CBD (BTX 1503) vừa hoàn thành giai đoạn 2 thử nghiệm và chuẩn bị bước sang giai đoạn 3.
Nhóm bệnh nhân dùng BTX 1503 5% 1 lần/ngày có hiệu quả tốt nhất với tỉ lệ sang thương giảm trung bình khoảng 40,54%. Mặc dù vậy, kết quả này cũng không khác gì lắm so với nhóm dùng giả dược (tỉ lệ sang thương giảm là 40,15%).
Trong vài năm trở lại đây, chúng ta đã ghi nhận những tiến bộ trong việc điều trị mụn. Bác sĩ Berson cho biết “Chúng tôi đã có rất nhiều phương thức để giúp bệnh nhân trở nên tốt hơn.
Nhưng bệnh nhân sẽ không thể cải thiện nếu họ không tuân thủ điều trị. Các bác sĩ cần xem xét tất cả các vấn đề của bệnh nhân từ đầu đến cuối, bao gồm cả việc chăm sóc da để giúp bệnh nhân không chỉ có thể đạt được kết quả điều trị tốt nhất của thuốc mà còn biết sử dụng chúng ra sao và khi nào cho đúng để tối ưu hóa tính hiệu quả và dung nạp của thuốc”.
Bác sĩ Stein Gold phát biểu như sau “Điều quan trọng là các bác sĩ phải có nhiều các phương thức khác nhau và phải cố gắng làm cho bệnh nhân hiểu càng rõ càng tốt. Không ai hài lòng nếu sau điều trị chỉ giảm được 50% mụn trên mặt.
