Bác sĩ không thể nhấn mạnh quá mức tầm quan trọng của việc cố gắng đưa ra kết luận của riêng người bệnh trước, có thể bác sĩ yêu cầu yêu cầu bệnh nhân đừng nói cho biết những gì các bác sĩ khác đã nói với họ. Có bằng chứng cho thấy kiến thức về chẩn đoán ban đầu có thể làm sai lệch người hành nghề tư vấn đang đưa ra ý kiến tiếp theo.
Tiến sĩ Warren R. Heymann ở Marlton, New Jersey, Mỹ có quan điểm nhìn nhận và đánh giá sự tham vấn của bệnh nhân đối với bác sĩ: Bất cứ khi nào tôi có cuộc gặp bệnh nhân yêu cầu, hoặc đang được xem xét, đưa ra ý kiến tham vấn, tôi đều nghĩ rằng tham vấn không phải là trò đùa. Tôi khuyến khích bệnh nhân của mình đưa ra ý kiến tham vấn khi tôi không chắc chắn về chẩn đoán hoặc các biện pháp can thiệp điều trị của tôi không đầy đủ. Tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân lo lắng khi lời nói của họ có thể liên quan xúc phạm tôi.
Tiến sĩ Anees Chagpar lại có quan điểm khác: “Mọi người thường rất tốt và họ không muốn làm tổn thương cảm xúc của bác sĩ đầu tiên”.
Khi tôi cảm nhận được điều này, tôi ngay lập tức xua tan nó và tôi nói với bệnh nhân rằng tất cả những gì tôi muốn là họ khỏi bệnh và điều cuối cùng tôi quan tâm là cái tôi của mình. Tôi rất vinh dự khi các đồng nghiệp thường giới thiệu bệnh nhân cho tôi để xin ý kiến.
Có rất nhiều bệnh nhân từ khắp nơi trên thế giới liên hệ với tôi để xin lời khuyên của tôi, và tôi e ngại khi thông báo với họ rằng tôi không phải là chuyên gia về hầu hết các chủ đề này và giới thiệu họ ở nơi khác một cách thích hợp với các quy tắc cơ bản đối với các cuộc tham vấn phức tạp:
1) Cuộc tham vấn phải được thực hiện với nhiều thời gian được phân bổ
2) Bệnh nhân nên mang theo hồ sơ của họ
3) Tôi xem lại những hồ sơ này và không muốn bị thiên vị bởi những ý kiến trước đó.
Một bệnh nhân khác có trao đổi với Tiến sĩ Anees Chag rằng, bệnh nhân đã đến phòng khám Mayo, phòng khám Cleveland, phòng khám Lahey, bệnh viện đa khoa Massachusetts nhưng họ không thể giúp được.
Khi đó Tiến sĩ Anees Chag đưa ra quan điểm đối với bệnh nhân này: “Nếu có rất nhiều bác sĩ giỏi thấy trường hợp của bạn là khó, rất có thể tôi cũng sẽ như vậy. Tất cả những gì tôi có thể hứa là tôi sẽ cố gắng hết sức mình.”
Với tốc độ nhanh chóng trong thực hành da liễu, lỗi trong đánh giá lâm sàng thường là sự sai lệch của nhận thức.
Trong một cuộc khảo sát với 387 bác sĩ phòng cấp cứu, những thành kiến nhận thức phổ biến nhất là thành kiến quá tự tin (xu hướng có quan điểm không chính xác và sai lầm về bản thân), thành kiến xác nhận (xu hướng điều chỉnh thông tin cho phù hợp với giả thuyết của một người), thành kiến sẵn có ( xu hướng nghĩ theo bản năng về những gì xuất hiện trong đầu một cách dễ dàng như là đại diện hơn so với thực tế) và xu hướng neo đậu (khuynh hướng bám vào ý tưởng đầu tiên mà không xem xét các khả năng khác).
Trong bệnh học, chẩn đoán không chính xác có thể dẫn đến can thiệp điều trị không phù hợp (hoặc không can thiệp). Khi xem xét các hồ sơ lưu trữ của Chương trình đảm bảo chất lượng của đại học nghiên cứu về bệnh học Hoàng gia Australasia (2015-2017), tỷ lệ chẩn đoán không chính xác dao động từ 3% đến 9% giữa các nhóm mẫu nghiên cứu khác nhau, với tỷ lệ cao nhất trong phụ khoa, da liễu và tiêu hóa.
Các nhà nghiên cứu bệnh học có khả năng tự nhận thức cao hơn có nhiều khả năng yêu cầu các xét nghiệm bổ sung hoặc ý kiến tham vấn tiếp theo cho các chẩn đoán không chính xác của họ.
Peck và đồng nghiệp lưu ý rằng, ý kiến đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và sự cần thiết phải sửa đổi các báo cáo sinh thiết ban đầu. Họ cũng khẳng định: “Mặc dù ý kiến tham vấn trong các trường hợp thử thách có thể được đưa ra trong nội bộ hoặc bên ngoài, nhưng đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện và do đó ngăn ngừa các lỗi chẩn đoán nghiêm trọng.
Bên ngoài đã được chứng minh là có độ nhạy cao hơn năm lần để phát hiện sự khác biệt lớn so với đánh giá nội bộ của đồng nghiệp. Từ bên ngoài mang lại cho các phòng thí nghiệm những lợi thế khác biệt trong việc đảm bảo đầu vào bổ sung và chuyên gia ngang hàng, đồng thời loại bỏ bất kỳ sai lệch chẩn đoán nội bộ tiềm ẩn nào hoặc xung đột quan điểm giữa các đồng nghiệp.
Tương quan lâm sàng-bệnh học là con đường tối ưu để chẩn đoán thành công trong bệnh học da liễu. Khi bác sĩ đọc một mẫu mô, ban đầu sẽ cố gắng xác định những gì có thể; những trường hợp không rõ ràng, biết được dấu hiệu lâm sàng sẽ hỗ trợ cho chẩn đoán mô bệnh học.
Khi không chắc chắn về chẩn đoán, bác sĩ có thể sẽ tìm kiếm ý kiến tham vấn bổ sung thứ hai. Elmore và cộng sự đã đánh giá mức độ mà các chẩn đoán của bác sĩ da liễu bị ảnh hưởng bởi thông tin chẩn đoán trước đó từ một bác sĩ da liễu khác.
Tổng cộng có 149 bác sĩ da liễu đưa ra 5.322 cách giải thích về tổn thương tế bào hắc tố. Những người tham gia có chẩn đoán trước đó có mức độ nghiêm trọng cao hơn so với không có chẩn đoán trước đó (RR, 1,52); tương tự như vậy, những người tham gia đưa ra các chẩn đoán ít nghiêm trọng hơn khi các chẩn đoán trước đó ở mức độ nghiêm trọng thấp hơn (RR, 1,38).
Các chẩn đoán trước đó cũng khiến các bác sĩ da liễu không thể chẩn đoán chính xác. Các tác giả kết luận rằng “Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát này, mặc dù hầu hết các bác sĩ da liễu đều ưu tiên nhận chẩn đoán trước khi đưa ra ý kiến thứ 2, nhưng thông tin này đã khiến họ chuyển từ chẩn đoán chính xác sang chẩn đoán sai.”
Quan điểm của Giáo sư da liễu David A. Wetter tại Phòng khám Mayo Rochester, Minnesota cho biết: Khi giáo sư còn là bác sĩ nội trú da liễu cấp cao tại phòng khám Mayo, ông đã gặp một bệnh nhân đến khám tại phòng khám để tìm kiếm sự chăm sóc cho những mối quan tâm phức tạp của họ.
Đầu tiên, bác sĩ nội khoa tổng quát Mayo đã giới thiệu bệnh nhân đến khoa da liễu để lấy ý kiến tham vấn thứ 2, liên quan đến tình trạng phát ban da toàn thân, sự dai dẳng của bệnh liên quan đến ngứa và khó chịu.
Bệnh nhân đang được chăm sóc đặc biệt tại một trung tâm nổi tiếng và dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ da liễu được quốc tế công nhận. Nhưng vì tôi đang thực tập tại Mayo Clinic (và mặc dù tôi còn thiếu kinh nghiệm), bệnh nhân đã đặt niềm tin hoàn toàn vào tôi và yêu cầu tôi cung cấp hướng dẫn cho bác sĩ da liễu địa phương của họ về các khuyến nghị chẩn đoán và điều trị.
Bệnh nhân không nhận ra rằng, khi tôi bước ra khỏi phòng trong một thời gian ngắn – nơi để tìm kiếm câu trả lời cho câu hỏi của họ, tôi đã đọc một cách nhanh chóng một cuốn sách giáo khoa da liễu lớn mà bác sĩ da liễu địa phương của họ là tác giả chính.
Điều này gây ấn tượng với tôi niềm tin và sự tôn trọng mà bệnh nhân dành cho tôi, không phải dựa trên bất cứ điều gì tôi đã làm để kiếm được hoặc xứng đáng với điều đó, mà chỉ vì danh tiếng cao của Mayo Clinic (được xây dựng bởi nhiều thế hệ bác sĩ cực kỳ tài năng đi trước tôi trong thực hành lâm sàng).
Trải nghiệm này là một trong số nhiều trải nghiệm đã dạy cho tôi cách trách nhiệm tuyệt vời như thế nào khi thực hiện các cuộc tư vấn “ý kiến tham vấn thứ 2” tại một trung tâm chăm sóc dành cho nhóm bốn người.
Tôi vô cùng biết ơn các bệnh nhân, đồng nghiệp và thực tập sinh của mình, những người đã ngầm thúc đẩy tôi không ngừng học hỏi thêm, để tôi có thể trở thành một bác sĩ da liễu giỏi hơn trong sự nghiệp của mình.
Mặc dù đôi khi, tôi cảm thấy mình có thể không có đầy đủ kiến thức “chuyên môn”, nhưng tôi hy vọng rằng bằng cách có mặt một cách lưu tâm trong buổi thăm khám, giao tiếp một cách đồng cảm với bệnh nhân và gia đình họ, cũng như lắng nghe cẩn thận những câu chuyện độc đáo của họ (và bác sĩ lâm sàng giới thiệu của họ) với sự hài lòng rằng tôi là một phần của nhóm chăm sóc của họ.
Quan điểm của Giáo sư Margot S. Peters tại phòng khám Mayo Rochester, Minnesota: Nhiều năm trước, cái nhìn đầu tiên của tôi khi bước vào phòng của một bệnh nhân mặc áo choàng là tấm lưng lộ ra những sang thương của ấu trùng di chuyển trên da – một trong những lần hiếm hoi tôi không chỉ có thể giúp một bệnh nhân đã trình bày sau một vài ý kiến trước đó mà còn làm cho chẩn đoán mù với tất cả các thông tin ngoại trừ triệu chứng lâm sàng.
Hồng ban, ngứa của cô ấy đã đáp ứng với liệu pháp vào thời điểm từ sinh thiết da được gửi đến, cho thấy tình trạng viêm da bao gồm bạch cầu ái toan, một mô bệnh học phù hợp với ấu trùng di chuyển ở da nhưng cũng có thể có liên quan nhiều bệnh viêm da khác.
Câu chuyện này không nhằm mục đích giảm thiểu giá trị của việc giải thích bệnh da liễu một cách mù quáng mà để làm nổi bật những hạn chế đôi khi bị đánh giá thấp của bệnh lý như là tiêu chuẩn vàng của sự thật chẩn đoán.
Với tư cách là bác sĩ da liễu, chúng tôi có thể đánh giá tổng thể triệu chứng lâm sàng, ngoài tiền sử lâm sàng và kết quả xét nghiệm, nhưng tùy thuộc vào các yếu tố như kích thước và vị trí, các mẫu mô từ sinh thiết.
Một bệnh da viêm hoặc ung thư định dạng mù mờ trong thực hành bệnh da liễu có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của chẩn đoán làm cơ sở cho việc quản lý lâm sàng. Do đó, đánh giá mù ban đầu chỉ là một và thường không phải là một phần quan trọng trong việc giải thích chính hoặc ý kiến tư vấn khác về bệnh da liễu.
Một ví dụ cực đoan nhưng không hiếm gặp về đánh giá mù về sinh thiết và các giới hạn của đánh giá như trên một mẫu bệnh phẩm bị loét được gửi mà không có thông tin lâm sàng, được coi là phù hợp với một vết thương do chấn thương, với sự đồng ý của ý kiến tư vấn thứ 2, hai tuần sau, ông được thông báo rằng mẫu vật 1 mm là từ một sang thương màu đen 2 cm.
Việc tư vấn ý kiến thứ hai mù hoặc không mù có thể giúp bảo vệ chống bỏ sót và đánh giá sai, và thể hiện sự siêng năng, nhưng không nhất thiết phải vượt qua những thách thức do mẫu sinh thiết đặt ra, phạm vi mô hình mô bệnh học cho mỗi chẩn đoán, các đặc điểm chồng chéo giữa các rối loạn đôi khi khác nhau, chẩn đoán của sự phù hợp tiên lượng thấp và cảm giác áp lực của nhà nghiên cứu bệnh học trong việc đưa ra chẩn đoán cụ thể về mô bệnh học không đặc hiệu hoặc các giả định về cách bác sĩ lâm sàng sẽ diễn giải báo cáo.
Do đó, tiêu chuẩn vàng của bệnh lý liên quan đến quá trình chủ quan với phạm vi độ nhạy và độ đặc hiệu tùy thuộc vào loại chẩn đoán và mẫu bệnh phẩm có sẵn. Trong một nghiên cứu tương đối mù về thông tin (chỉ cung cấp tuổi bệnh nhân, vị trí và loại sinh thiết), được thúc đẩy bởi kinh nghiệm của tác giả đầu tiên khi một bệnh nhân nhận được 3 cách giải thích từ u tế bào hắc tố lành tính đến xâm lấn trên sinh thiết da.
Elmore và các đồng nghiệp đã tìm thấy độ chính xác chẩn đoán tỷ lệ 92% đối với loại I không điển hình nhẹ, 25% đối với không điển hình trung bình (II), 40% đối với không điển hình nặng/u ác tính tại chỗ (III), 43% đối với u ác tính xâm lấn sớm (IV) và 72% đối với khối u ác tính xâm lấn > T1b (loại V) và khả năng tái tạo chỉ từ 35% đến 63% đối với các tổn thương loại II-IV.
Một nghiên cứu gần đây hơn cho thấy độ chính xác trung bình là 65,5% của các tổn thương tế bào hắc tố được chẩn đoán bởi một người đánh giá đơn lẻ, với ý kiến tư vấn thứ hai không mù và mù cho thấy mức độ “khiêm tốn” (lần lượt là 69,9% và 69,2%) nhưng hầu như không cảm nhận cải thiện rõ. Ít nhất một phần là do các tổn thương tế bào hắc tố chiếm khoảng 25% trong tất cả các mẫu sinh thiết da, các bác sĩ da liễu áp dụng nhiều cách tiếp cận khác nhau để giải quyết khả năng sai lầm của các chẩn đoán này.
Ví dụ: không điển hình vừa phải có nghĩa là lành tính, do đó không gây hậu quả, hoặc không điển hình vừa phải cần phải cắt bỏ lại. Các báo cáo về bệnh lý không hắc tố, chẳng hạn như một nghiên cứu chỉ tìm thấy 35,6% sự đồng ý giữa 3 bác sĩ da liễu có mù trong chẩn đoán loét da không ác tính, cũng nêu bật những hạn chế của tiêu chuẩn vàng.
Mặc dù thường có giá trị không thể đo lường được, nhưng đánh giá mù ban đầu là cơ hội duy nhất của nhà nghiên cứu bệnh học để đưa ra kết luận chỉ dựa trên mô bệnh học.
Nhóm bệnh da liễu của chúng tôi may mắn đã áp dụng phương pháp bệnh lý kỹ thuật số, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xem mù mà không cần biết về tuổi của bệnh nhân hoặc vị trí sinh thiết, bởi vì hình ảnh kỹ thuật số có thể chạy trước phần mềm chứa thông tin về nhân khẩu học của bệnh nhân, vị trí giải phẫu của mẫu bệnh phẩm và lâm sàng – tránh sai lệch thông tin bệnh nhân và sai lệch quan điểm trước đó.
Nhưng sự thuần túy của đánh giá này nhanh chóng chiếm ưu thế so với tầm quan trọng của việc xem xét tất cả các thông tin có sẵn. Mối tương quan giữa lâm sàng và bệnh lý thực sự không chỉ là con đường tối ưu mà đôi khi là con đường duy nhất để chẩn đoán thành công trong bệnh da liễu.
Tỷ lệ đồng ý trung bình giữa các chuyên gia trong việc chẩn đoán những bất thường khó khăn, tạo thành hầu hết các yêu cầu cho ý kiến tham vấn thứ hai. Chúng ta cần có đôi mắt và trí óc rộng mở, xem xét một cách đồng cảm các hậu quả đối với bệnh nhân và một chút khiêm tốn trong việc đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán vàng này và sử dụng nó để đưa ra các quyết định quản lý.
Tài liệu tham khảo: https://www.aad.org/dw/dw-insights-and inquiries/archive/2023/turning-a-blind-eye-second-opinions
