Điều trị bạch biến bằng cách nào?

TỔNG QUAN VỀ BẠCH BIẾN

Bạch biến là tình trạng rối loạn sắc tố khu trú da và niêm, đặc trưng bởi những dát, khoảng giảm sắc tố, giới hạn rõ, không tróc vẩy, không ngứa, bề mặt da không teo. Bệnh tự phát và do mắc phải, lành tính, không lây, thường liên quan các bệnh tự miễn nguyên phát. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và tâm lí của người bệnh, đặc biệt ở sự phức tạp của nguyên nhân cũng như những khó khăn trong điều trị.

Hiện chưa có số liệu nghiên cứu chính xác về tỉ lệ bạch biến tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ bệnh chiếm 1%. Bệnh có tính chất gia đình (khoảng 30%). Hầu hết bệnh nhân đều khỏe mạnh, có kết hợp với các bệnh lí tự miễn khác như bệnh tuyến giáp, tiểu đường, thiếu máu, thiểu sản tủy. Do đó, ngoài khía cạnh thẩm mỹ, cần quan tâm chú ý đến các bệnh lí đi kèm.

Độ tuổi khởi phát thường gặp từ 10-30, 50% trường hợp xảy ra trước 20 tuổi và bệnh cũng có thể gặp ở bất kì độ tuổi nào. Tỉ lệ mắc bệnh ở 2 giới gần như tương đồng nhưng có những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh ở nữ gần gấp đôi nam. Bệnh có xu hướng nhiều hơn ở các nước nhiệt đới và người da màu hơn những người da trắng.

Nguyên nhân có thể do di truyền, liên quan đột biến ở gen DR4 (ở người da đen), B13 (ở người Do Thái Maroc), BW35 (ở người Do Thái Yemen) của HLA, hoặc có thể do ảnh hưởng của bệnh tự miễn. Các tự kháng thể chống lại kháng nguyên của hệ thống tế bào hắc tố, gây độc cho tế bào, hoặc làm giảm sản xuất hắc tố (melanin). Khoảng 20-30% bệnh nhân bạch biến có tự kháng thể chống tuyến giáp, tuyến thượng thận. Một số bệnh nhân bạch biến phát sinh bệnh là do hoá chất phá huỷ hoặc ức chế hoạt động của tế bào hắc tố dẫn đến giảm sản xuất hắc tố da.

Có một số yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh như sốc về tình cảm, bị thương, cháy nắng hoặc rám nắng.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bạch biến thật sự là một vấn đề đầy thử thách bởi gần như chưa có một phương pháp nào được chứng minh là hiệu quả tuyệt đối, cũng như quá trình điều trị bệnh kéo dài. Điều trị dựa vào cơ chế và triệu chứng, tùy theo mức độ bệnh, thể bệnh, tuổi bệnh, vị trí thương tổn, tuổi đời bệnh nhân.

Tư vấn tâm lí

Tác động bạch biến lên chất lượng cuộc sống bệnh nhân tương đối cao, trong đó người ta thống kê được các khó khăn sau(1):

• Bất thường tâm lí: 30%
• Khó khăn về tình dục: 20%
• Băn khoăn, lo lắng: 19%
• Chồng lấp các khoản trên: 55%

Do đó, vai trò của việc tư vấn trong điều trị bạch biến là vô cùng quan trọng, giúp cho người bệnh không mặc cảm với bệnh tật, giảm thiểu sự tự ti khi giao tiếp cuộc sống, cũng như hiểu rõ bệnh chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ chứ ít khi nguy hiểm đến tính mạng.

Thuốc chống nắng

Bệnh nhân bạch biến, chất lượng cũng như số lượng của hắc tố bào suy giảm gây ra sự sụt giảm khả năng bảo vệ cơ thể dưới tác động của ánh sáng mặt trời. Người bệnh cần sử dụng các thuốc chống nắng dạng bôi, cũng như có thể kết hợp cả dạng thuốc uống chống nắng để tránh sự bỏng nắng ở những vùng da mất sắc tố nằm ở vùng phơi bày ánh sáng. Việc chống nắng ngoài việc bảo vệ cơ thể còn giúp làm giảm sự tương phản màu sắc giữa vùng da lành và da bệnh, cũng như tránh hiện tượng Koebner.

Mỹ phẩm, trang điểm

Mỹ phẩm, trang điểm thật sự là một giải pháp tuyệt vời giúp gia tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bạch biến, đặc biệt ở những bệnh nhân nữ. Việc màu da bị mất sắc tố được che phủ bởi một lớp trang điểm đều màu da sẽ cải thiện một cách đáng kể sự tự tin cho bệnh nhân khi giao tiếp với các mối quan hệ ngoài xã hội.

Các phương pháp trang điểm, che lấp khuyết điểm khác nhau có thể được áp dụng trên bệnh nhân bạch biến, cũng như những ưu khuyết điểm, giá trị sử dụng của từng loại trong những điều kiện cụ thể như sau(5):

Bảng 1: Các chất dùng để ngụy trang trong bạch biến

Thuốc bôi tại chỗ

Chống nước Giá cả chấp nhận được Có thể thay đổi Có tác dụng vài ngày Chống nước Có tác dụng vài ngày Có thể che phủ Đều màu da kết hợp corticosteroid bôi và các liệu pháp trị liệu khác như laser CO2, UVB phổ hẹp, dẫn xuất.

Các loại thuốc thường được lựa chọn để bôi trong điều trị bạch biến bao gồm: cortiosteroid, ức chế calcineurin, nhóm thuốc vitamin D3, PGE2…

Corticosteroid

Đây là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên trong điều trị những thể bạch biến giới hạn ít. Ngoài tác dụng chống viêm, corticosteroid còn có tác dụng ức chế miễn dịch bằng cách tác động làm giảm số lượng các cytokine và immunoglobin. Chính vì vậy thuốc làm giảm sự gây độc hắc tố bào do tự kháng thể gây ra. Tùy theo vị trí sang thương mà cách chọn lựa nhóm thuốc sẽ khác nhau. Hydrocortisone được ưu tiên sử dụng đối với những sang thương ở mặt. Những vị trí khác trên da có thể lựa chọn corticosetroid thoa nhóm III, IV sẽ có hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, vì tác dụng phụ của thuốc mà không nên sử dụng trên nhóm đối tượng trẻ em, cũng như sử dụng kéo dài trên 2 tháng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc Vitamin D3… đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn.

Ức chế calcineurin

Thuốc được sử dụng phổ biến là Tacrolimus 0,1% và 0,03% dạng mỡ. Pimecrolimus cũng thường hay được sử dụng. Thuốc được xem là một sự thay thế tốt cho corticosetroid trong việc sử dụng ở vùng mặt hoặc sử dụng trong thời gian dài. Việc ức chế các cytokine tại sang thương bạch biến như IL-4, IL-5, IL-10, IFN-γ, TNF-α, … cũng như việc gia tăng các nguyên bào hắc tố và các hắc tố bào làm tăng hiệu quả điều trị bệnh. Tác dụng của tacrolimus 0,1% và clobetasol propionate 0,05% trên bệnh nhi bị bạch biến, đặc biệt tại các sang thương ở mặt gần như là tương đương nhau. Một ưu điểm nữa của thuốc ức chế calcineurin bôi so với corticosteroid bôi là không có các tác dụng phụ như teo da, rạn da, rậm lông, giãn mạch…Tương tự như corticosetroid, việc kết hợp liệu pháp ánh sáng trị liệu như laser excimer 308nm hoặc UVB phổ hẹp với tacrolimus hoặc pimecrolimus cho hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn thuần(1).

Dẫn xuất vitamin D3

Dựa trên quan điểm các tế bào sắc tố có các thụ cảm với vitamin D3. Calcipotriol cũng có tác dụng điều hòa tại chỗ, ảnh hưởng đến sự biệt hóa, trưởng thành và tái tạo hắc tố. Calcipotriol bôi và betamethasone bôi cho hiệu quả tương đương trên sang thương bạch biến. Tuy nhiên việc kết hợp 2 thuốc sẽ cho hiệu quả nhanh và an toàn hơn. Nghiên cứu cho thấy việc kết hợp calcipotriol bôi và UVB phổ hẹp không đem lại hiệu quả cao hơn so với trị liệu ánh sáng đơn thuần. Do đó lợi ích thật sự của dẫn xuất Vitamin D3 trong điều trị bạch biến vẫn còn nhiều tranh cãi(6).

Prostagladin E2 (PGE2)

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng PGE2 có tác dụng kích thích tăng sinh và gia tăng sự tạo hắc tố. PGE2 bôi là một liệu pháp điều trị an toàn, hiệu quả và nhiều hứa hẹn trong điều trị bạch biến.

5-Fluorouracil

Dạng bôi tại chỗ được sử dụng kết hợp với các dạng điều trị khác như Laser CO2, mài da…hoặc dạng tiêm trong sang thương kết hợp với UVB phổ hẹp cũng được chứng minh thấy hiệu quả trong nhiều nghiên cứu.

Thuốc đường toàn thân

Corticosteroid uống

Thường sử dụng trong các trường hợp bạch biến diễn tiến nhanh. Tuy nhiên, các dữ liệu trong y văn về việc dùng thuốc để ngăn diễn tiến bệnh vẫn còn hạn chế. Việc sử dụng methylprednisolone uống liều thấp có tác dụng cải thiện tình trạng bệnh, nhưng bệnh có xu hướng tái phát sau 1 năm điều trị, gặp nhiều hơn trẻ dưới 10 tuổi(8). Corticoisteroid đường uống những trường hợp bệnh ổn định gần như có tác dụng rất thấp.

Afamelanotide (SCENESSE®) hay melanotan-1

Là một peptide tổng hợp, dẫn xuất của α-MSH (α-melanocyte-stimulating hormone), gắn lên thụ thể melanocortin-1, gây kích thích hắc tố bào sinh sản, phát triển, tăng sản xuất hắc tố nhưng không tác động vào sự biệt hóa của tế bào gốc. Kích thước thuốc nhỏ và được sử dụng bằng cách cấy dưới da. Thuốc được sử dụng trong điều trị các bệnh da do ánh sáng, mề đay ánh sáng, bạch biến, bệnh Hailey-Hailey. Tác dụng phụ khi dùng thuốc thường gặp như tăng sắc tố tại vị trí cấy, xuất hiện nốt ruồi đen tại bất kì vị trí nào trên da. Các tác dụng phụ khác như mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt, nôn ói sẽ tự giới hạn sau 72 giờ dùng thuốc. Việc kết hợp afamelanotide và UVB phổ hẹp cho hiệu quả cao hơn hẳn so với chỉ điều trị với UVB phổ hẹp. Đặc biệt kết quả điều trị đáng ghi nhận ở bệnh nhân có type da theo Fitzpatrick từ IV đến VI(7).

Chất ức chế enzyme Janus Kinase (JAK)

Nhiều nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra vai trò đặc biệt của IFN-γ trong sinh bệnh học của bạch biến. Người ta nhận thấy có sự tăng biểu hiện IFN-γ và gene cảm ứng IFN-γ trong sang thương da bệnh nhân và chuột bạch biến. Song song đó, CXCL10, một chemokine cảm ứng của IFN-γ, cũng tăng trong huyết thanh bệnh nhân bạch biến. Trục IFN-γ/CXCL-10 đã được chứng minh có chức năng quan trọng trong cả diễn tiến và hiện diện bệnh bạch biến trên mô hình chuột thí nghiệm. Tín hiệu IFN-γ/CXCL-10 bắt đầu bằng sự gắn IFN-γ trên thụ thể dị dimer ở tế bào da gây hoạt hóa con đường JAK-STAT dẫn đến sự hoạt hóa STAT1. STAT1 di chuyển đến nhân, phiên mã và gây tiết CXCL-10 ở da. CXCL-10 kích thích tập trung và hoạt hóa CD8+ thông qua thụ thể cùng họ CXCR-3 làm tăng đáp ứng viêm qua cơ chế vòng phản hồi dương (positive feedback loop)(9).

JAKs bao gồm JAK 1, JAK 2, JAK 3 và TYK 2, trong đó JAK 1 và JAK 2 đóng vai trò trực tiếp trong việc truyền tín hiệu khi IFN-γ gắn vào thụ thể tế bào. Do đó các thuốc có tác dụng ức chế JAK 1 hoặc JAK 2 sẽ có tác dụng ức chế miễn dịch trong điều trị bạch biến. Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hiệu quả của Tofacitinib (ức chế JAK 1/3) và Ruxolitinib (ức chế JAK 1/2) trong điều trị bạch biến(2,4).

Liệu pháp ánh sáng

PUVA liệu pháp

Psoralen uống hoặc bôi kết hợp UVA (320-400nm) có hiệu quả trong điều trị bạch biến. Ngoài cơ chế giảm phân bào tế bào da thường được dùng trong điều trị vẩy nến, Psoralen còn kích thích quá trình tạo hắc tố bằng cách tăng sinh hắc tố bào cũng như tăng hình thành và phân phối hắc tố vào tế bào sừng, tăng hoạt hóa và tổng hợp tyrosinase thông qua kích thích hoạt động của cAMP. Psoralen bôi tại chỗ được dùng cả người lớn và trẻ em ở những trường hợp bạch biến giới hạn, trong khi đường uống được sử dụng ở những trường hợp bạch biến lan rộng khắp cơ thể. Hiện nay, PUVA được xem là liệu pháp hàng thứ hai trong điều trị bạch biến, dù trước đây nó được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Việc bổ sung Polypodium leucotomos đường uống có thể làm giảm những tác dụng phụ không mong muốn khi điều trị PUVA trong bạch biến.

UVB phổ hẹp 310-315nm với đỉnh 311-313nm

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả của UVB phổ hẹp trong điều trị bạch biến lan rộng hoặc đang hoạt động. Quá trình điều trị cần khoảng vài tháng để sự tái tạo hắc tố có thể thấy được rõ ràng, trong đó sang thương ở cổ và mặt gần như luôn có sự tái tạo hắc tố da ở mức độ cao nhất. Đây là liệu pháp tương đối an toàn cho phụ nữ mang thai và trẻ em. Tác dụng phụ thường gặp nhất là đỏ da, khô da, nhiễm herpes, phát ban do ánh sáng… Trong những nghiên cứu thực hiện trong thời gian kéo dài cho thấy có sự phát triển trở lại sang thương bạch biến ở những vùng đã lành sau khi ngưng điều trị. UVB phổ hẹp có hiệu quả vượt trội so với PUVA trong điều trị bạch biến. Kết quả điều trị cao hơn, sớm hơn được thấy khi kết hợp UVB với các liệu pháp khác thoa tại chỗ như corticosteroid, ức chế calcineurin, dẫn xuất vitamin D…

Laser excimer 308nm

Có thể được xem là một cách trị liệu mới được chọn lựa để điều trị bạch biến. Sự tái tạo hắc tố ở những khoảng da bạch biến cần ít lần điều trị hơn so với những phương pháp khác. Hắc tố da có thể hình thành chỉ sau 5 lần điều trị và sẽ càng tăng thêm nếu tiếp tục điều trị. Năng lượng được sử dụng tương đối thấp (50-200 mJ/) trong 1-3 lượt điều trị trong 1-6 tháng tùy thuộc các nghiên cứu khác nhau. Trong đó tổng số lần điều trị đóng vai trò quan trọng hơn tần suất điều trị. Trong các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng với điều trị thì vị trí sang thương đóng vai trò quan trọng. Sự tái tạo sắc tố ít nhất 75% tại vùng da mặt so với sự không cải thiện ở tay và chân. Một số nghiên cứu được thực hiện cho thấy không có sự tái mất sắc tố sau 1 năm kết thúc điều trị. Mặt khác, có nghiên cứu cho thấy khoảng 15% trường hợp bị mất sắc tố trở lại sau 1-3 năm sau điều trị. Tác dụng phụ hay gặp là đỏ da, một số hiếm trường hợp có thể xuất hiện bóng nước. Việc kết hợp với Tacrolimus thoa sẽ làm tăng tác dụng của laser excimer 308nm tuy nhiên sự kết hợp này không được áp dụng rộng rãi vì những tranh cãi quanh việc Tacrolimus có thể gia tăng khả năng ung thư da do tia UV.

Liệu pháp mất hắc tố

Liệu pháp mất hắc tố có thể được xem là một điều trị chọn lựa ở người lớn với dạng bạch biến lan rộng (>50% diện tích da) và dai dẳng. Những khoảng sắc tố còn sót lại trên da có thể làm biến mất bằng thuốc bôi monobenzyl ether of hydroquinone 20%, laser Q-switched Ruby 755nm, liệu pháp lạnh. Các phương pháp này có thể phối hợp cùng nhau để làm tăng hiệu quả gây mất sắc tố(3). Tuy nhiên, tác dụng thứ phát rất nhiều như ngứa, cảm giác nóng bỏng, hồng ban, khô da, phù, viêm da tiếp xúc.

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra ở những bệnh nhân bạch biến đã ổn định (không tiến triển) trong ít nhất 1 năm và không đáp ứng với các điều trị nội khoa. Ưu điểm lớn nhất của phương thức trị liệu này là khả năng hồi phục sắc tố ở bệnh nhân là 90-100%. Kết quả điều trị phụ thuộc dạng bạch biến, theo thứ tự: bạch biến phân đoạn, bạch biến điểm, bạch biến toàn thân, bạch biến đầu mặt chi. Có nhiều cách thức để thực hiện như ghép mô (ghép punch, ghép da lát mỏng, ghép bóng nước…), ghép tế bào(ghép hắc tố bào tự thân, ghép hắc tố bào nuôi cấy, ghép keranotine-melanocyte).

KẾT LUẬN

Bạch biến là một rối loạn hắc tố da hiếm gặp, ảnh hưởng nhiều đến tâm sinh lý và thẩm mỹ người bệnh. Bệnh dễ chẩn đoán nhưng cơ chế gây bệnh chưa được hiểu rõ, dẫn đến những khó khăn trong điều trị. Ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh bạch biến, tuy nhiên đa số chỉ đạt mức độ cải thiện lâm sàng ở mức thấp khi điều trị riêng rẽ. Việc kết hợp các phương thức điều trị gần như là điều quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bae JM, et al (2016). “The efficacy of 308-nm excimer laser/light (EL) and topical agent combination therapy versus EL monotherapy for vitiligo: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs).”Journal of the American Academy of Dermatology 5: 907-915.
2. Craiglow BG, and King BA (2015). “Tofacitinib citrate for the treatment of vitiligo: a pathogenesis-directed therapy.” JAMA dermatology 10 (2015): 1110-1112.
3. Geel N, Lien Depaepe, and Reinhart Speeckaert (2015). “Laser (755 nm) and cryotherapy as depigmentation treatments for vitiligo: a comparative study.”Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 6: 1121-1127.
4. Harris JE, et al (2016). “Rapid skin repigmentation on oral ruxolitinib in a patient with coexistent vitiligo and alopecia areata (AA).” Journal of the American Academy of Dermatology 2: 370-371.
5. Hossain C, et al (2016). “Camouflaging Agents for Vitiligo Patients.” Journal of drugs in dermatology: JDD4: 384-387.
6. Khullar G, et al (2015). “Comparison of efficacy and safety profile of topical calcipotriol ointment in combination with NB-UVB vs. NB-UVB alone in the treatment of vitiligo: a 24-week prospective right–left comparative clinical trial.”Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 5: 925-932.
7. Lim HW, et al (2015). “Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter trial.” JAMA dermatology1: 42-50.
8. Majid I (2013). “Relapse after methylprednisolone oral minipulse therapy in childhood vitiligo: A 12-month follow-up study.” Indian journal of dermatology2: 113.
9. Rashighi M, and Harris JE (2015). “Interfering with the IFN-γ/CXCL10 pathway to develop new targeted treatments for vitiligo.” Annals of translational medicine 3(21):343. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.11.36.
10. Salman A, et al (2016). “Social Anxiety and Quality of Life in Vitiligo and Acne Patients with Facial Involvement: A Cross-Sectional Controlled Study.”American journal of clinical dermatology 3: 305-311.

Ngày nhận bài báo: 22/11/2016
Ngày bài báo được đăng: 10/3/2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017